Schulterimpingement (Radiologie)

Der korakoakromiale Bogen besteht aus dem anterioren Akromion, dem Ligamentum coracoacromiale und dem Akromioklavikulargelenk. Die Bursa subdeltoidea und Bursa subacromialis stehen miteinander in Verbindung und bilden in ihrer Gesamtheit den Subakromialraum bzw. das subakromiale Nebengelenk.

Das Schulterimpingement ist eine klinische Diagnose. Die Bildgebung dient der Darstellung der ursächlichen anatomischen Situation sowie der Erkennung von assoziierten Komplikationen (Tendinopathie, Rotatorenmanschettenruptur).

Bereits im konventionellen Röntgenbild können relevante Strukturen erkannt werden. In der a.p.-Projektion sind Osteophyten des AC-Gelenks relevant, die mindestens 2 mm nach inferior ragen. Ein verminderter akromiohumeraler Abstand von < 7 mm ist ein Zeichen einer chronischen kompletten Rotatorenmanschettenrupur, kann aber auch bei angeborener subakromialer Enge ohne Humerushochstand vorliegen.

Die Zanca-Projektion zeigt die inferiore Seite des AC-Gelenks besser. In der Outlet-Projektion kann die Akromionform beurteilt werden. Das hakenförmige Akromion (Typ III nach Bigliani) ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für Impingement-typische Schmerzen und einer Rotatorenmanschettenruptur. Degenerativ bedingte Enthesophyten am anterioren Akromion können zu einem Impingement beitragen. Auch ein nach lateral oder ventral steil abfallendes Akromion prädisponiert für ein Impingement. Dieses sogenannte Downsloping des Akromions kann mittels Bestimmung des lateralen Akromionwinkels beurteilt werden.

Die beschriebenen ossären Veränderungen des korakoakromialen Bogens können ebenfalls in der Computertomographie (CT) beurteilt werden.

In der Magnetresonanztomographie (MRT) können in der parasagittalen T1w-Sequenz beispielsweise ein hakenförmiges Akromion, ein verdicktes Ligamentum coracoacromiale, ein Os acromiale oder Osteophyten auffallen. In der parakoronare T1w-Sequenz zeigt sich eine signalangehoobene, verdickte Supraspinatussehne als Zeichen der Tendinopathie.

Die T2w-FS-Sequenz kann folgende Befunde zeigen:

• verdickte Synovialis der Bursa subacromialis bzw. subdeltoidea
• instabiles Os acromiale
• Tendinopathie: signalangehobene, verdickte Surpaspinatussehne
• Rotatorenmanschettenruptur: Signalanhebung oder Defekt, der bis zur Sehnenoberfläche reicht

In der Sonographie kann man darstellen, wie der korakoakromiale Bogen während Flexion und Abduktion die Supraspinatussehne eindrückt. Die Kompression der verdickten, hypoechogenen Bursa löst dabei Schmerzen aus. Fokale Schwellung und echoarme Darstellung der Supraspinatussehne zeigen eine Tendinopathie an. Bei Rotatorenmanschettenrupturen finden sich fokale hypo- oder anechogene Regionen, die bis zur Oberfläche der Supraspinatussehne reichen.

Das klassische subakromiale Impingement ist abzugrenzen von:

• intrinsischen Ursachen für eine Tendinopathie oder eine Rotatorenmanschettenruptur ("intrinsisches Impingement"):
  • ischämische Veränderungen bzw. inadäquate Heilung der hypovaskulären, kritischen Zone der Rotatorenmanschette
  • myxoide Degeneration
  • wiederholte Mikrotraumata
• inneres bzw. internes Impingement: bei Athleten mit Überkopfbewegungen (z. B. bei Wurfsportarten)
• sekundäres Impingement: bei glenohumeraler Instabilität

Weitere Differenzialdiagnosen sind:

• ACG-Arthrose: Schmerzen über dem AC-Gelenk
• Tendinosis calcarea: häufiger bei Frauen. Verkalkungen der Supraspinatussehne oder der Bursa
• akute traumatische Rotatorenmanschettenruptur
• Synovialzyste in der Incisura spinoglenoidalis oder Incisura scapulae
• adhäsive Kapsulitis
• Tuberculum-majus-Fraktur

Bei muskulären Personen kann der korakoakromiale Bogen die Supraspinatussehne eindrücken, ohne dass Symptome eines Impingementsyndroms vorhanden sein müssen.