Scharlach

Es sind eine Vielzahl verschiedener Typen der A-Streptokokken bekannt, die Scharlach und das damit verbundene Exanthem verursachen können. Scharlach entsteht, wenn die infektiösen A-Streptokokken erythrogene Toxine bilden können und ein Befall mit lysogenen Bakteriophagen stattfindet.

Es sind bis zu 13 verschiedene erythrogene Toxine ("Scharlachtoxine") bekannt, von denen drei (SpeA, SpeB und SpeC) klinische Relevanz besitzen – daher ist eine Erkrankung an Scharlach prinzipiell mehrmals möglich. Eine nach der Erkrankung bestehende Immunität beschränkt sich demnach auf das jeweils verantwortlich gewesene erythrogene Toxin.

Seltener können auch die C- oder G-Streptokokken erythrogene Toxine bilden.

Die Erreger werden durch Tröpfcheninfektion in den Pharynx aufgenommen und verursachen nach einer Inkubationszeit von 2 bis 5 Tagen erste Krankheitszeichen.

Diese sogenannte Prodromalphase ist gekennzeichnet durch:

• Fieber und ggf. toxische Schockreaktionen
• Übelkeit und Erbrechen
• eitrige Tonsillitis und Pharyngitis (Streptokokkenangina)

Ein bis zwei Tage nach der eitrigen Entzündung entsteht ein makulopapulöses Exanthem mit dicht beieinanderstehenden, stecknadelkopfgroßen, intensiv rot gefärbten und leicht erhabenen Effloreszenzen. Es breitet sich tendenziell von Hals, Nacken und Rücken ausgehend auf Rumpf, Extremitäten und Gesicht aus. Prädilektionsstellen sind die Achseln und die Leisten. Auffällig ist das frei bleibende Mund-Kinn-Dreieck ("periorale Blässe") im Gesicht. Begleitend findet sich ein Enanthem der Schleimhäute.

Im Verlauf einer Scharlach-Erkrankung kommt es regelmäßig zu charakteristischen Veränderungen der Zunge. Zunächst ist die Zunge weisslich belegt. Später verschwindet der Belag und die Zunge wirkt leicht geschwollen und intensiv rot ("Himbeerzunge").

Das Exanthem klingt in der Regel nach 6–9 Tagen ab. In der Rekonvaleszenzphase kommt es typischerweise zu einer groblamellären Desquamation der Haut, insbesondere akral an Handinnenflächen, Fingerkuppen und Fußsohlen.

Seltener entsteht ein Scharlach auch ohne eitrige Tonsillitis im Rahmen einer Impetigo contagiosa oder anderen durch A-Streptokokken hervorgerufenen Erkrankungen.

Während des akuten Verlaufs sind lokoregionäre bakterielle Komplikationen möglich, darunter eine Lymphadenitis der Halslymphknoten, Peritonsillar- oder Parapharyngealabszesse, eine Otitis media oder Sinusitis.

Bei besonders schwer verlaufenden Formen des Scharlach (Scarlatina septica, Scarlatina fulminans) kann es durch die erythrogenen Toxine (s.u.) bedingt zu nekrotisierenden Entzündungen, Schleimhautblutungen, Herzschädigung, Vigilanzstörungen und einer ausgeprägten Hyperpyrexie kommen.

Ein Scharlach kann postinfektiös als immunologische Komplikation ein rheumatisches Fieber mit vorwiegender Beteiligung von Herz, Niere und Gelenken hervorrufen (Scarlatina rheumatica). Auch eine Chorea minor kann auftreten. Seltener kommt es in der Folge der Erkrankung zur Entwicklung einer Myokarditis, Endokarditis oder Glomerulonephritis.

Einige Sonderformen des Scharlach mit abgewandeltem Verlauf sind:

• Scarlatina levis (bzw. Scarlatina levissima): eine nahezu asymptomatisch verlaufende Form des Scharlach, die aber dennoch zu postinfektiösen Komplikationen führen kann
• Scarlatina petechialis: mit punktförmigen Blutungen von Haut und Schleimhäuten
• Scarlatina typhosa: mit Bewusstseinsstörungen im Verlauf der Erkrankung
• Scarlatina variegata: eine mit atypischem masernähnlichen Ausschlag einhergehende Form
• Scarlatina puerperalis: im Rahmen einer Wundinfektion entstehender Scharlach (z.B. im Wochenbett)

Die Diagnose ist klinisch zu stellen. Ein Rachenabstrich mit anschließender kultureller Anzucht ermöglicht den Nachweis der Streptokokken. Antigene der A-Streptokokken lassen sich schnell und einfach mit einer Reihe von Schnelltests nachweisen.

Darüber hinaus sollte das Kawasaki-Syndrom vom Scharlach abgegrenzt werden. Dieses zeigt sich ebenfalls mit hohem Fieber, einem Exanthem und einer Himbeerzunge, geht aber zusätzlich mit einer Konjunktivitis einher und spricht nicht auf eine Antibiose an.

Bei Scharlach ist eine antibiotische Therapie indiziert. Mittel der 1. Wahl ist Penicillin V p.o. über 10 Tage. Liegt eine Penicillinallergie vor, können alternativ Makrolide (z.B. Erythromycin, Clarithromycin oder Azithromycin) gegeben werden.

Die antibiotische Therapie reduziert die Dauer der Symptomatik, die Infektiosität sowie das Risiko für immunologische Folgeerkrankungen (z.B. rheumatisches Fieber). Unter wirksamer Therapie erlischt die Ansteckungsfähigkeit in der Regel nach 24 Stunden.

Bei Patienten mit rheumatischem Fieber in der Anamnese ist eine Sekundärprophylaxe mit intramuskulären Depotinjektionen von Benzathin-Benzylpenicillin indiziert.

Eine Schutzimpfung gegen Scharlach ist zur Zeit (2026) in Deutschland nicht verfügbar. In der Vergangenheit gab es zwar Impfstoffe, da die Erreger aber gut auf eine Antibiotikatherapie ansprechen, wurde deren Entwicklung nicht weiter verfolgt.

• Herold, Innere Medizin, 2012
• RKI - Ratgeber Strepotococcus pyogenes Stand 01.02.2024