MOG-Enzephalomyelitis

Die MOGAD weist klinische Überschneidungen mit der akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM), der Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) und der multiplen Sklerose (MS) auf.^[1] Auch aufgrund der Tatsache, dass bei den genannten Erkrankungen teilweise auch niedertitrige MOG-Antikörper nachgewiesen werden können,^[2][3] werden in älterer Literatur MOG-Antikörper-assoziierte Demyelinisierungserscheinungen häufig als Unterform der MS, ADEM oder NMO-Spektrum-Erkrankungen (NMOSE) aufgefasst. Mittlerweile findet jedoch bei Erfüllung bestimmter diagnostischer Kriterien eine Abgrenzung der MOGAD als eigenständige Pathologie statt.^[1][2][3][4]

Aufgrund der erst relativ neuen Abgrenzung von anderen ZNS-entzündlichen Erkrankungen liegen bisher nur wenige epidemiologische Daten vor. So ist die populationsbezogene Inzidenz bislang (2026) nicht bekannt. Insgesamt scheinen häufiger Kinder und Jugendliche von einer MOGAD betroffen zu sein, eine Manifestation ist jedoch auch im späteren Erwachsenenalter beschrieben.^[1][2][5]

Ähnlich wie bei der MS sind hauptsächlich europäischstämmige, hellhäutige Personen betroffen.^[1] Eine klare Geschlechtsdisposition ist nicht gesichert,^[3] insgesamt scheint das Geschlechterverhältnis ausgeglichener als bei der MS (Frauen etwa 3:1) oder der NMOSE (Frauen etwa 9:1).^[1]

Eine MOGAD entwickelt sich in 20 bis 57 % der Fälle im Nachfeld einer Infektion,^[6] insbesondere einer viralen Infektion durch Influenza-, Epstein-Barr-, Herpes-simplex- oder SARS-CoV2-Viren,^[3] oder einer Impfung.^[5] In einer Studie konnte außerdem eine Assoziation mit dem HLA-II-Allel DQB1*05:02 gezeigt werden, was jedoch in anderen Untersuchungen nicht reproduziert werden konnte.^[6] Außerdem ist in einigen Fällen eine Überlappung mit der anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis oder einem CLIPPERS-Syndrom beschrieben.^[1][3]

Anders als bei der verwandten NMOSE findet sich weder eine Assoziation mit weiteren systemischen Autoimmunerkrankungen noch mit anderen Autoantikörpern wie ANAs.^[3]

Zentral in der Pathogenese ist die Bildung von Antikörpern gegen das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG). Bei diesem handelt es sich um ein Membranprotein mit bislang unvollständig geklärter Funktion, das sich auf der Oberfläche von zentralnervösen Myelinscheiden und von Oligodendrozytenfortsätzen findet.^[6] Bei den betreffenden Antikörpern handelt es sich meist um IgG1, seltener um andere Antikörperklassen wie IgG3 oder auch IgA.^[6] Eine Antikörpersynthese findet vor allem peripher, in einigen Fällen auch intrathekal statt.^[6]

Weswegen es zur Bildung dieser Autoantikörper kommt, ist bislang (2026) nicht geklärt. Offenkundig liegt eine inadäquate Aktivierung von B- und TH₂-Zellen zugrunde, wobei aufgrund der häufigen parainfektiösen Entstehung der MOGAD sowohl ein molekulares Mimikry, ein Bystander-Effekt als auch eine infektionsbedingte Aufhebung der Immunprivilegierung des ZNS diskutiert werden.^[6]

Durch Antikörperbindung können Oligodendrozyten und Myelinscheiden durch eine Komplementaktivierung, ADCC sowie durch eine sekundäre, CD4⁺-dominierte T-Zell-Reaktion geschädigt werden.^[6] Möglicherweise kann es durch eine antikörpervermittelte Quervernetzung von MOG-Proteinen auch zu einer direkten Störung der oligodendrozytären Zytoskelett-Organisation kommen.^[6]

Insgesamt verläuft eine MOGAD in aller Regel schubweise, teilweise auch monophasisch. Klinisch stumme MRT-Läsionen sind genauso wie chronisch-progrediente Verläufe äußerst untypisch.^[5]

Symptomatik und Verlauf unterscheiden sich in Abhängigkeit vom Patientenalter.

Klinik bei Kindern

Insbesondere bei Kindern im Vorschulalter findet sich typischerweise ein ADEM-artiger Verlauf mit multifokalen neurologischen Symptomen, Fieber, Kopfschmerzen und Enzephalopathie.^[2][3] Hierbei sind auch Myelonläsionen im Sinne einer LETM möglich.^[2]

Bei Schulkindern und Jugendlichen findet sich häufiger ein NMOSE-ähnlicher Phänotyp.^[2] Typisch ist insbesondere eine Optikusneuritis,^[2] auch umgekehrt scheint ein relevanter Anteil pädiatrischer Optikusneuritiden mit einem Nachweis von anti-MOG einherzugehen.^[3]

Teilweise finden sich bei pädiatrischen Fällen auch Verläufe mit einer multiphasischen ADEM (MDEM), einer ADEM mit späterer Optikusneuritis oder rezidivierende Optikusneuritiden.^[2] Auch kortikale Enzephalitiden sind bei pädiatrischen Fällen beschrieben.^[2]

Klinik bei Erwachsenen

Häufigste Manifestation beim Erwachsenen ist eine Optikusneuritis.^[2][5] Diese kann ein- oder beidseitig auftreten,^[2][3] wobei sich Letzteres mit 50 bis 60 % d.F. deutlich häufiger findet als bei der MS.^[3][5] Typisch ist ein relativ schwerer Verlauf mit hohem Visusverlust und ausgeprägtem retrobulbärem Kopfschmerz, aber gutem Ansprechen auf Glukokortikoide.^[3]

Weitere mögliche klinische Manifestationen sind:^[1][2][3]

• Myelitis, meist als LETM mit verschiedenartigen spinalen Syndromen, häufig auch mit Conus-medullaris-Läsionen und damit einhergehendem Konussyndrom
• Hirnstammenzephalitis mit Hirnstammsyndromen, Ataxie, Atemmusterstörungen, Vigilanzstörungen und z.T. Fieber; eher selten und nahezu nie isoliert Area-postrema-Syndrom
• ADEM-artige multifokale neurologische Ausfälle und Enzephalopathie
• kortikale Enzephalitis mit Fieber, Vigilanzminderung, fokalen Ausfällen und epileptischen Anfällen

Ein beträchtlicher Anteil der Betroffenen entwickelt durch Schubresiduen bleibende visuelle, seltener motorische oder kontinenzeinschränkende Defizite.^[2]

Serologie

Zentral in der Diagnostik ist der Nachweis von anti-MOG im peripheren Blut. Dieser sollte bereits vor Beginn einer Therapie (insbesondere mit IVIG oder Apherese) mittels zellbasiertem Assay (CBA) erfolgen.^[2][3][6] ELISA und Western-Blot erfassen auch Epitope mit, die in der natürlichen Konformation von MOG nicht auf der Proteinoberfläche exponiert sind.^[6] Sie besitzen daher nur eine geringe Spezifität, sodass von deren Einsatz abgeraten wird.^[3]

Insgesamt sind Spezifität und PPW vom Titer abhängig. Sehr hohe Titer (1:1.000 und höher) im CBA sind nahezu beweisend für eine MOGAD, allerdings sind auch geringe Titer (um 1:20) bei klinisch gesicherter MOGAD möglich.^[3] Solche niedertitrigen MOG-Antikörper finden sich selten (0,4 % d.F.) auch bei MS, wobei hierbei in der Differentialdiagnose auch die ungleich höhere Prävalenz der MS zu bedenken ist.^[3] Auch bei AQP-4-negativer NMOSE ist ein Nachweis von anti-MOG nicht unüblich.^[3]

Isoliert intrathekal auftretende anti-MOG-Antikörper besitzen eine geringere Spezifität und sollten nur bei blutseronegativen Personen mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer MOGAD bestimmt werden.^[6]

Bildgebung

In jedem Fall sollte bei vermuteter MOGAD eine Bildgebung von Hirn und Rückenmark mittels Kontrastmittel-MRT erfolgen. Typische Befunde sind hier:^[2][3]

• langstreckige (> 50 % der Länge), intraorbitale, ein- oder beidseitige Optikusneuritis
• große zerebrale Demyelinisierungsherde mit unscharfer Begrenzung, aktive Herde oft mit eher ringförmiger oder linear-verstreuter KM-Aufnahme
• großflächige oder longitudinal-extensive Myelitis mit Demyelinisierungsherden in den unteren Myelonanteilen (insbesondere Conus medullaris), dabei häufig Involvierung der zentralen grauen Substanz ("H-Zeichen")
• Hirnstammherde, häufig mit Involvierung der Pedunculi cerebellares medii
• den Kortex und die angrenzenden Meningen einbeziehende Entzündungsherde (FLAIR hyperintense cortical lesions in MOG associated encephalitis with seizures, "FLAMES")

Häufig bilden sich im Schub dargestellte Herde im Intervall vollständig oder weitgehend zurück.^[5]

Diagnosekriterien

Die Diagnosestellung geschieht nach den Banwell-Kriterien. Hiernach müssen alle der folgenden Kriterien erfüllt sein:^[2][3]

1. durch Demyelinisierung hervorgerufenes klinisches Ereignis:
   • Optikusneuritis
   • Myelitis
   • ADEM
   • mono- oder polyfokales zerebrales Defizit
   • Hirnstamm- oder Kleinhirndefizit
   • kortikale Enzephalitis, insb. mit epileptischen Anfällen
2. positiver MOG-IgG-Test
   • CBA aus Serum klar positiv (Grenzwert assayabhängig, bei fixiertem CBA mit Titer ≥ 1:100)
   • weniger eindeutige Testergebnisse (schwach positiv, positiv ohne Titerangabe oder isoliert in Liquor positiv) in Verbindung mit negativer AQP4-Serologie sowie folgenden klinischen und/oder radiologischen Zusatzkriterien:
     • typisch verlaufende Optikusneuritis (simultan-bilateral, langstreckiger Befall mit > 50 % der Länge, perineurales Enhancement entlang der Optikusscheide, Papillenödem)
     • typisch verlaufende Myelitis (langstreckig, zentral gelegen oder H-Zeichen, Konusläsion)
     • typische zerebrale Beteiligung (multiple unscharfe T2-Herde in weißer Substanz, Läsionen in Thalamus/Basalganglien, unscharfe pontine/pedunkuläre/medulläre Herde, kortikale Herde)
3. Symptomatik nicht besser durch andere Diagnose (inklusive MS) erklärt

Abzugrenzen sind andere Vertreter entzündlicher ZNS-Erkrankungen. Hilfreich ist dabei eine Betrachtung folgender Merkmale:^[2][3][4][5]

Ebenfalls in der Differentialdiagnose zu bedenken sind – je nach Symptomatik:^[2]

• Neurotuberkulose
• Neuroborreliose
• Neurosyphilis
• Neurosarkoidose
• Neuro-Behçet
• funikuläre Myelose
• Leber'sche hereditäre Optikusneuropathie
• ZNS-Lymphom
• progressive multifokale Leukenzephalopathie und andere ZNS-Infektionen

Zur Therapie liegt derzeit (2026) allgemein nur sehr wenig Evidenz vor.

Zur Schubtherapie werden primär hochdosierte Glukokortikoide eingesetzt, bei fehlendem Ansprechen auch Plasmapherese und Immunadsorption. Anschließend soll – insbesondere bei frühen Schubrezidiven – eine mehrwöchige Glukokortikoidabdosierung erfolgen.^[2]

Bislang (2026) ist nicht geklärt, welche Patientenpopulationen über welche Dauer eine Langzeittherapie benötigen. Aktuell ist zudem kein Präparat zur Dauerbehandlung einer MOGAD zugelassen, sodass eine Basistherapie stets off-label erfolgt. Aktuell eingesetzt werden vornehmlich:^[2]

• Azathioprin
• Mycophenolat-Mofetil
• Rituximab
• Tocilizumab
• IVIG (insbesondere bei Kindern)

• S2k-Leitlinie Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis Optica Spektrum und MOG-IgG-assoziierte Erkrankungen der DGN im AWMF-Register, Stand 2024.