Gallepfropfsyndrom

Das Gallepfropfsyndrom zählt zu den extrahepatischen Ursachen eines Ikterus prolongatus. Es wurde erstmals 1935 von William Edwards Ladd als Ursache einer erworbenen Gallenwegsobstruktion im Säuglingsalter beschrieben.^[1] Bei termingerecht geborenen Säuglingen mit chirurgisch relevantem Ikterus überwiegt die Gallengangsatresie mit rund 80 %. Das Gallepfropfsyndrom und Choledochusmalformationen machen den größten Teil der übrigen Fälle aus.^[2]

In vielen Fällen lässt sich kein auslösender Faktor ermitteln, sodass die Erkrankung als idiopathisch gilt. Als prädisponierende Faktoren sind beschrieben:

• hämolytische Erkrankungen des Neugeborenen, insbesondere bei AB0-Inkompatibilität oder Rhesus-Inkompatibilität
• langfristige parenterale Ernährung
• Zystische Fibrose
• Sepsis und Dehydratation
• bestimmte Antibiotika, vor allem Ceftriaxon und Cefotaxim
• massive Bluttransfusionen

Der vermehrte Anfall von Bilirubin bei Hämolyse gilt als wichtigster begünstigender Mechanismus.^[3]

Durch eine hohe Bilirubinlast, eine veränderte Gallenzusammensetzung oder eine verminderte Gallensekretion dickt die Galle ein und bildet zähe Pfröpfe bzw. dichten Sludge. Diese verlegen die extrahepatischen Gallenwege, meist im Bereich des distalen Ductus choledochus. Der resultierende Sekretstau führt zu einer erweiterten Darstellung der intra- und extrahepatischen Gallengänge und zum Rückstau von konjugiertem Bilirubin in das Blut. Im Gegensatz zur Gallengangsatresie ist das Gallengangssystem dabei anatomisch intakt.

Leitbefund ist ein über den 14. Lebenstag hinaus persistierender Ikterus (Ikterus prolongatus) mit konjugierter Hyperbilirubinämie.^[4] Weitere Zeichen sind:

• acholische oder entfärbte Stühle
• dunkler Urin
• gelegentlich Hepatomegalie

Charakteristisch ist die Erhöhung des konjugierten (direkten) Bilirubins bei gleichzeitig erhöhter Gamma-Glutamyltransferase. Die Transaminasen sind initial häufig normal. Ergänzend erfolgen die Suche nach Hämolysezeichen, die Bestimmung der Blutgruppenkonstellation und der Coombs-Test. Eine Zystische Fibrose wird über Schweißtest und Neugeborenenscreening ausgeschlossen.

Mittel der Wahl ist die Abdomensonographie. Sie zeigt echogenes Material in Gallenblase und Ductus choledochus sowie eine Erweiterung der Gallengänge. Eine Erweiterung des Ductus choledochus unter 3 mm ist meist ohne pathologische Bedeutung, während Werte über 4 mm mit einer Choledochusmalformation oder einem Interventionsbedarf einhergehen.^[5] Zur weiteren Abklärung dienen MRCP, Cholangiographie und Choleszintigraphie.

Die wichtigste Differentialdiagnose ist die Gallengangsatresie, die bei jedem Säugling mit Cholestase und acholischem Stuhl ausgeschlossen werden muss, da sie eine frühzeitige Kasai-Operation erfordert.^[2] Weitere Differentialdiagnosen sind Choledochuszyste, Choledocholithiasis, neonatale Hepatitis, Alagille-Syndrom und Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

Die Behandlung ist überwiegend konservativ, da sich die Obstruktion in den meisten Fällen innerhalb weniger Tage bis etwa zwei Wochen spontan zurückbildet. Im Vordergrund stehen eine ausreichende Hydratation und die Beseitigung auslösender Faktoren, etwa das Absetzen von parenteraler Ernährung oder auslösenden Antibiotika. Der Einsatz von Ursodeoxycholsäure wird bei obstruktiver neonataler Cholestase kontrovers beurteilt, da der choleretische Effekt die biliäre Integrität stören kann.^[3]

Bei refraktärer oder kompletter Obstruktion kommen interventionelle und operative Verfahren zum Einsatz. Dazu zählen die perkutane Cholezystostomie mit anschließender Lavage durch Kochsalzlösung, die laparoskopische Cholangiografie mit therapeutischer Spülung, die Lavage mit N-Acetylcystein, die ERCP sowie die offene Revision des Ductus choledochus.^[3]

Die Prognose ist in der Regel günstig mit vollständiger Ausheilung und Normalisierung der Leberwerte. Selten treten Komplikationen wie eine Cholangitis oder eine bleibende Leberschädigung auf. Schwere, nicht rechtzeitig behandelte Verläufe können zu einer relevanten Leberschädigung fortschreiten.