Duodeno-gastro-ösophageale Refluxerkrankung
Synonym: Duodenogastroösophagealer Reflux, DGER
Englisch: duodenogastroesophageal reflux disease, DGER, bile reflux
Definition
Als duodeno-gastro-ösophageale Refluxerkrankung, kurz DGERD, bezeichnet man eine Variante der Refluxkrankheit, die durch den pathologischen Rückfluss von Gallensäuren und Pankreasenzymen aus dem Zwölffingerdarm über den Magen in die Speiseröhre gekennzeichnet ist.[1] Das Krankheitsbild ist weitgehend deckungsgleich mit der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD).
Terminologie
Die Terminologie ist uneinheitlich. Der duodeno-gastro-ösophageale Reflux wird vereinfacht auch als Gallereflux, oder biliärer Reflux bezeichnet.
Pathophysiologie
Ein DGER entsteht durch ein Zusammenspiel mehrerer Mechanismen, die den Rückfluss duodenaler Inhalte begünstigen. Zu den wichtigsten pathophysiologischen Faktoren zählen:
- Dysfunktion des Pylorus mit vermehrtem Rückstrom duodenaler Sekrete in den Magen
- Verminderter Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters (UÖS)
- Erhöhte Frequenz transitorischer UÖS-Relaxationen (TLESRs)
- Verzögerte Magenentleerung
- Vorhandensein einer Hiatushernie
Die schädigende Wirkung des DGER beruht auf dem kombinierten Effekt von Gallensäuren, Pepsin, Trypsin und Salzsäure auf die Ösophagusmukosa.[2] Gallensäuren können in ihrer konjugierten Form bei saurem pH-Wert und in ihrer unkonjugierten Form bei alkalischem bzw. neutralem pH die Mukosabarriere penetrieren. Trypsin ist insbesondere bei alkalischem pH zytotoxisch und kann die Ösophagusschleimhaut direkt schädigen.
DGER ohne gleichzeitigen sauren Reflux kann zwar Symptome verursachen, jedoch erst das gemeinsame Auftreten beider Refluxformen führt typischerweise zu einer Ösophagitis.[1]
Ätiologie
Begünstigende Faktoren und Grunderkrankungen der DGER umfassen:
- Voroperationen am Magen (Gastrektomie, Billroth-II-Anastomose, Roux-en-Y-Anastomose)
- Bariatrische Eingriffe (insbesondere Sleeve-Gastrektomie)
- Chronische Cholezystitis und Cholelithiasis
- Adipositas
- Schwangerschaft
- Systemerkrankungen mit gastraler Motilitätsstörung (z.B. Diabetes mellitus, Sklerodermie)
Klinik
Die klinische Symptomatik der DGERD überschneidet sich weitgehend mit der der klassischen gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und umfasst:
- Sodbrennen und retrosternales Brennen
- Säure- bzw. Gallenregurgitation (gelblich-bitter schmeckend)
- Übelkeit und Erbrechen
- Epigastrische Schmerzen
Extraösophageale Manifestationen
Duodenalsekrete können über die Speiseröhre hinaus in die oberen Atemwege gelangen und dort Schäden verursachen. Beschriebene Manifestationen betreffen Pharynx, Larynx, den Tracheobronchialbaum, die Nasennebenhöhlen, die Tuba auditiva sowie das Mittelohr.[3] Als Symptome können chronischer Husten, Heiserkeit, Laryngitis auftreten.
Bei unvollständigem Ansprechen auf eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern sollte eine DGER-Komponente in Betracht gezogen werden.[4]
Komplikationen
Eine chronische DGER ist mit einem erhöhten Risiko folgender Komplikationen assoziiert:
- Barrett-Ösophagus: Gallensäuren und Trypsin gelten als Karzinogene und wirken synergistisch mit Säure bei der Entstehung einer intestinalen Metaplasie
- Ösophageales Adenokarzinom: Das Risiko ist bei kombinierter Exposition gegenüber Säure und Galle erhöht
- Erosive Refluxösophagitis
- Ösophagusstriktur
Diagnostik
Da kein diagnostischer Goldstandard existiert, wird die DGER durch eine Kombination verschiedener Verfahren diagnostiziert.[5]
Endoskopie
Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) kann gallige Veränderungen der Magenmukosa (Gallenflecken, Magenrötung) sowie ösophageale Schleimhautläsionen nachweisen, ist jedoch für die DGER wenig spezifisch.
Bilirubin-Monitoring
Das ambulante Bilirubin-Monitoring mittels faseroptischer Spektrophotometrie gilt derzeit (2026) als Referenzmethode für die Messung des duodenogastralen Refluxes. Es misst die Bilirubinkonzentration im Ösophagus als Surrogatmarker für Gallensäuren.[1]
Impedanz-pH-Metrie
Die kombinierte Multikanal-Impedanz-pH-Metrie ermöglicht die Detektion von nicht-saurem und schwach saurem Reflux und kann somit indirekt auf einen DGER hinweisen.
Hepatobiliäre Szintigraphie
Die hepatobiliäre Szintigraphie (HIDA-Scan) ist ein nicht-invasives Verfahren zur Feststellung eines DGER mit guter Patientenverträglichkeit, akzeptabler Sensitivität und Reproduzierbarkeit.[5] Die Methode ist allerdings teuer und nur in wenigen Zentren verfügbar.
Labordiagnostik
Zur ergänzenden Diagnostik kann die Bestimmung von Gallensäuren in der Aspiratflüssigkeit aus dem Ösophagus herangezogen werden.
Therapie
Konservative Therapie
Die konservative Therapie der DGER umfasst allgemeine Maßnahmen und medikamentöse Behandlung:
- Lifestyle-Modifikation: Gewichtsreduktion, Schlafen in erhöhter Kopflage, Meidung fettreicher Mahlzeiten und Alkohol
- Protonenpumpenhemmer (PPI): Durch Reduktion des Magensäurevolumens vermindern PPIs die kombinierte Schädigung durch Säure und Galle; sie wirken jedoch nicht direkt auf die Gallensäurekomponente[1]
- Ursodeoxycholsäure (UDCA): Modifikation des Gallensäurepools zugunsten weniger toxischer Gallensäuren
- Prokinetika (Metoclopramid, Domperidon): Verbesserung der Magenentleerung und Förderung der antegraden Peristaltik
- Gallensäurebinder (Colestyramin): Bindung von Gallensäuren im Magenlumen
Operative Therapie
Bei therapierefraktärer DGER oder nach bariatrischen Operationen mit nachgewiesenem Gallereflux kommen operative Verfahren in Betracht:
- Laparoskopische Fundoplicatio (Nissen oder Toupet): Verhindert sowohl sauren als auch nicht-sauren Reflux[1]
- Roux-en-Y-Magenbypass: Effektive Umleitungsoperation, die den duodenalen Inhalt am Ösophagus vorbeileitet; gilt als Therapie der Wahl bei bariatrisch bedingter DGER nach Sleeve-Gastrektomie
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Vaezi MF, Richter JE. Duodenogastroesophageal reflux and methods to monitor nonacidic reflux. Am J Med. 2001;111 Suppl 8A:160S-168S.
- ↑ Farré R. Pathophysiology of gastro-esophageal reflux disease: a role for mucosa integrity?. Neurogastroenterol Motil. 2013;25(10):783-99.
- ↑ Blumin JH, Merati AL, Toohill RJ. Duodenogastroesophageal reflux and its effect on extraesophageal tissues: a review. Ear Nose Throat J. 2008;87(4):234-7.
- ↑ Fass R, Gasiorowska A. Refractory GERD: what is it?. Curr Gastroenterol Rep. 2008;10(3):252-7.
- ↑ 5,0 5,1 Eldredge TA, Myers JC, Kiroff GK, Shenfine J. Detecting Bile Reflux-the Enigma of Bariatric Surgery. Obes Surg. 2018;28(2):559-566.