Differentialdiagnose: Thoraxschmerz

Die primären Differentialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes in Notfallsituationen orientieren sich an den sogenannten „Big Five". Diese Erkrankungen müssen bei akutem Thoraxschmerz aufgrund ihrer potenziell vitalen Bedrohlichkeit frühzeitig erkannt oder ausgeschlossen werden:

1. Akutes Koronarsyndrom
2. Lungenembolie
3. Pneumothorax
4. Aortendissektion/Akutes Aortensyndrom
5. Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom)

• Rippenfraktur – Symptome: Prellmarken, Hämatome, atem- und bewegungsabhängige Schmerzen; Diagnostik: Anamnese, Tasten, Röntgen, Sono (Pleura, Milz)
• Rippenprellung – Symptome: evtl. Prellmarken, Hämatome, atem- und bewegungsabhängige Schmerzen; Diagnostik: Anamnese, Tasten, Röntgen, Sono (Pleura, Milz)

• Pneumothorax – Symptome: Plötzlich auftretende einseitige, atemabhängige Schmerzen, Dyspnoe, asymmetrische Thoraxexkursion, einseitig hypersonorer KS, aufgehobenes Atemgeräusch, verminderter Stimmfremitus und Bronchophonie; Diagnostik: Auskultation, Röntgen Thorax, EKG (Rechtsherzbelastung)
  • Mantelpneumothorax; Diagnostik: Auskultation, Röntgenthorax
  • Spannungspneumothorax – Symptome: rasche Verschlechterung, Schocksymptomatik, obere und untere Einflussstauung, Herzversagen; Diagnostik: Klinik
• Lungenarterienembolie – Symptome: Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Zyanose, Rechtsherzversagen; Diagnostik: D-Dimere (negativ: keine Lungenembolie, positiv: keine Aussage), i.v.KM-CT (angiographische Darstellung der Lungenarterien ), Ventilations-Perfusions-Szintigraphie (nur in großen Zentren verfügbar, vom Angio CT fast völlig verdrängt), Echokardiografie (Nachweis einer Rechtsherzbelastung und Ausschluss anderer Ursachen einer Luftnot) Suche nach der Emboliequelle (Beinvenensono hat die Phlebographie fast völlig abgelöst), Blutgasanalyse (pO2 niedrig, pCO2 niedrig)
• Lungeninfarkt (bei gleichzeitiger Lungenstauung)
  • Alveolokapillärer Block (Sichelzellkrise, Blastenkrise bei Leukämie) - Diagnostik: Anamnese, EKG (Rechtsherzbelastung)?
• Pneumonie – Symptome: Husten, evtl. Auswurf, evtl. Luftnot, atemabhängige Schmerzen, Fieber, starkes Krankheitsgefühl, über dem betroffenen Lungenlappen hyposonorer KS, vermindertes oder verschärftes Atemgeräusch, trockene RGs, Giemen und Brummen, Stimmfremitus und Bronchophonie verstärkt; Diagnostik: Klinik, Röntgen Thorax, Sonografie der Lunge, Blutkultur, Erregerbestimmung (Sputum)
• Pleuritis sicca – Symptome: meist einseitige, atemabhängige Schmerzen, oft Begleitpleuritis im Rahmen von Lungenentzündungen o. a. respiratorischen Infekten, v.a. basal normaler oder hyposonorer KS, normales oder abgeschwächtes Atemgeräusch, Stimmfremitus und Bronchophonie normal oder verstärkt, nachlassende Schmerzen und zunehmende Dyspnoe beim Übergang in die Pleuritis exsudativa; Diagnostik: Sonografie (Nachweis von Erguss), evtl. Punktion (Transsudat vs. Exsudat, Erregerbestimmung)
• Malignom

• Koronarsyndrom (AMI, KHK) – Symptome: Retrosternaler Druck bis Vernichtungsschmerz mit Ausstrahlung in den linken (oder rechten) Arm, Unterkiefer, Oberbauch, Rücken (In 85% d. F., bei Frauen häufiger atypische Symptome, bei Diabetikern häufig stumme Infarkte), Kaltschweißigkeit, Todesangst, kardiogener Schock; Diagnostik: Herzinfarkt, wenn 2 der 3 folgenden Kriterien zutreffen: 1) Klinik, 2) Labor positiv (Troponin T, ferner CK, CK-MB, GOT, LDH, alphaHBDH) 3) Infarkt-EKG (STEMI oder NSTEMI)
  • stabil - D.: In unklaren Fällen Belastungs-EKG
  • instabil: Erstmalig, Auftreten in Ruhe, Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität, Nitroresistenz, Herzinfarkt (STEMI, NSTEMI)
• Aortendissektion (Letalität >1% pro Stunde, 30-40% in den ersten 24h) – Symptome: messerstichartig einschießender Thoraxschmerz (Rücken, linksseitig, je nach Lokalisation), evtl. Neurologie (Carotis), evtl. Infarktähnlich (Koronarien); Diagnostik: Thorax CT, Echo, TEE
• Myokarditis
• Perikarditis – Diagnostik: Echo
• Inflammatorisches myoperikardiales Syndrom (IMPS)
• Mediastinitis
• Pulmonale Hypertonie – Symptome: anfangs oft unspezifisch, Leistungsminderung, Müdigkeit, progrediente Belastungsdyspnoe, Lippenzyanose, AP-ähnliche Beschwerden mit retrosternalem Brennen oder Druckgefühl
• Kardiomyopathie
• Herzrhythmusstörungen
• Vitien
• Herzinsuffizienz

• Refluxösophagitis u.a.m. – Diagnostik: Gastroduodenoskopie
• Boerhaave-Syndrom (Ösophagusruptur) – Diagnostik: anamnestisch starkes Erbrechen, evtl. bei Alkoholexzess, Notfallgastroduodenoskopie,
• Ulcus ventriculi oder duodeni – Diagnostik: Gastroduodenoskopie
• Cholezystitis oder Gallenkoliken (ev. mit biliärer Pankreatitis) - S.: Krampfartige Schmerzen (Koliken) im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken bzw. die Schulter; Diagnostik: Klinik, Labor (GammaGT, AP, CRP, ferner GOT, GPT, Bilirubin, Lipase und Amylase), Sono
• Pankreatitis – Symptome: Linksseitiger Oberbauchschmerz mit gürtelförmiger Ausstrahlung, Übelkeit, Erbrechen; Diagnostik: Klinik, Labor (Lipase und Amylase, evtl. pos. Cholestaseparameter bei biliärer Genese), Sonografie, CT

• vertebratogener Thoraxschmerz (BWS-Syndrom, Nervenwurzelkompression, Bandscheibenprolaps, Spinalkanalstenose u.a.m.) – Symptome: bewegungsabhängige Schmerzen, evtl. neurologische Ausfälle
• Radikulitis (z.B. durch Herpes zoster, evtl. schon vor der Hautmanifestation)

Anamnese: Art und Verlauf der Beschwerden, Schmerzcharakter und -stärke, Ausstrahlung, kardiale, vaskuläre, pulmonale, gastroösophageale, vertebrale Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente

Körperliche Untersuchung: wie üblich, notfalladaptiert

Weitere Diagnostik: EKG, Röntgen-Thorax, Labor (Blutgruppe, kl. BB, Gerinnung, Troponin T, CK, CK-MB, αHBDH, GOT, GPT, LDH, CRP, γGT, AP, α-Amylase, Lipase, Kreatinin, D-Dimere), je nach Verdachtsdiagnose weiter: Sonograpie des Abdomens, Echokardiographie, Thorax-CT/Abdomen-CT, Gastroduodenoskopie.