Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie

Die CIDP ist eine seltene Erkrankung. Die Inzidenz liegt bei zwei auf 100.000 Einwohner. Frauen sind weniger häufig betroffen als Männer. Der Erkrankungsgipfel liegt im höheren Alter.

Die Ätiologie der CIDP ist nicht abschließend geklärt. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch keine Ursache für die Autoimmunreaktion gefunden werden. Im Gegensatz zum Guillain-Barré-Syndrom oder zum Miller-Fisher-Syndrom ist die CIDP i.d.R. nicht infektassoziiert. Bei jedem zehnten Patienten tritt die CIDP im Rahmen einer Grunderkrankung auf, vor allem bei rheumatologischen Erkrankungen und bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa). Sie wird aber auch beim Plasmozytom und beim nephrotischen Syndrom beobachtet.

Es wird vermutet, dass sowohl eine zelluläre als auch eine humorale Immunreaktion zu der Erkrankung beitragen.

Die CIDP verläuft über mindestens acht Wochen progredient und manifestiert sich am häufigsten durch symmetrische, distal beginnende, später aufsteigende Paresen, die von einer Hyporeflexie bis zur Areflexie begleitet werden. Es gibt jedoch auch Formen, bei denen die Symptome proximal betont sind oder nur an den Armen beobachtet werden. Ausfälle der Pyramidenbahn werden nicht beobachtet.

Bei der typischen Form der CIDP sind Sensibilitätsstörungen im Vergleich zur Muskelschwäche in den meisten Fällen relativ gering ausgeprägt, wobei dann die Störung der epikritischen Sensibilität (Vibrationsempfindung, Propriozeption) im Vordergrund steht.^[1]

Eine Beteiligung der Hirnnerven wird nur selten beobachtet.

Es gibt zahlreiche Varianten der CIDP, unter anderem:

• das asymmetrisch multifokal verlaufende Lewis-Sumner-Syndrom (MADSAM)
• der kombinierte Befall des ZNS und PNS, auch als "Combined central and peripheral demyelination" (CCPD) bezeichnet
• sensorische Verlaufsform der CIDP
• distale erworbene demyelinisierende symmetrische Neuropathie (DADS)

Differenzialdiagnostisch sollte an ein Guillain-Barré-Syndrom gedacht werden. Im Gegensatz zur CIDP zeigt das Guillain-Barré-Syndrom nur eine Progredienz über vier Wochen. Des Weiteren kommt es beim GBS häufiger zu einer Beteiligung der Hirnnerven oder der Atemmuskulatur.^[2]

Zudem kommen andere Formen der Polyneuropathie in Betracht, wie z.B.

• multifokale motorische Neuropathie (MMN)
• paraproteinämische Polyneuropathien, z.B. bei
  • multiples Myelom
  • Morbus Waldenström
  • Kryoglobulinämie
  • Lymphome
  • Morbus Castleman
• Vaskulitische Polyneuropathien
• Polyneuropathie bei Infektionserkrankungen, z.B. durch
  • Borreliose
  • Lepra

Grundlage sind zunächst Anamnese und klinische Untersuchung.

Bei der Untersuchung des Liquors nach Lumbalpunktion zeigt sich eine erhöhte Proteinkonzentration (bis zu 1.500 mg/l). Es lassen sich weniger als zehn Zellen pro µl nachweisen. Deshalb wird hier oftmals von einer zytoalbuminären Dissoziation gesprochen.

In der Elektroneurographie ist die Nervenleitgeschwindigkeit inhomogen verringert, manchmal wird ein Leitungsblock beobachtet. Weiterhin finden sich gemäß unterschiedlicher elektrophysiologischer Kriterien u.a. eine verlängerte distal-motorische Latenz und eine F-Wellen-Latenz.

Wenn in einigen Fällen Unklarheit über die Diagnose der CIDP besteht, wird eine Biopsie des Nervus suralis durchgeführt. Eine Grunderkrankung sollte durch entsprechende Diagnostik ausgeschlossen werden.

Differenzialdiagnostisch kann die Laboruntersuchung richtungsweisend sein. Folgende Untersuchungen helfen bei der Abgrenzung:

• Immunelektrophorese: möglicher Hinweis auf monoklonale Gammopathie
• Anti-MAG-Antikörper bei nachgewiesenem IgM-Paraprotein
• GM1-Antikörper (jedoch ohne therapeutische oder prognostische Relevanz)
• antineuronale Antikörper bei schwerem Verlauf (z.B. Anti-Hu, Anti-CV2/CRMP5, Anti-Amphiphysin, Anti-Ma2)

Diagnosekriterien

Die Diagnosekriterien der typischen CIDP nach der Guideline der Taskforce aus European Academy of Neurology und der Peripheral Nerve Society sind:^[3]

Für die CIDP-Varianten existieren abgewandelte Kriterien.

Akuttherapie

Zur Akuttherapie werden Glukokortikoide und intravenöse Immunglobulinen (IVIG) oder Plasmapherese eingesetzt. Bei geringer Symptomatik wird Prednison verordnet, wobei an eine Osteoporoseprophylaxe gedacht werden sollte. Bei schwereren Fällen erfolgt eine Therapie entweder mit intravenösen Immunglobulinen, die alle ein bis drei Monate wiederholt wird, oder mittels oralem Dexamethason (Stoßtherapie).

Sind Patienten refraktär gegenüber der medikamentösen Standardtherapie, stellen Plasmapherese oder die Immunadsorption weitere Therapieoptionen dar.

Die IVIG-Therapie und die Plasmapherese sind gleichwertig, eine Kombination bringt keinen Zusatznutzen.

Langzeittherapie

In der Langzeittherapie wird aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils der Glukokortikoide intravenösen Immunglobulinen der Vorzug zu geben. Zur Erhaltungstherapie können auch subkutan applizierbare Immunglobuline (SCIG) eingesetzt werden, die der Patient selbst injizieren kann.

Bei therapierefraktären Patienten werden in seltenen Fällen auch Aphereseverfahren als ambulante Dauertherapie durchgeführt. Plasmaaustausch oder Immunadsorption erfolgen dann in regelmäßigen Abständen zur Stabilisierung der Patienten.

Immunsuppressiva wie Azathioprin und Cyclosporin A stellen Reservemittel dar.

Experimentelle Therapie

In klinischer Prüfung befindet sich derzeit (2024) der C1-Inhibitor Riliprubart.

Bei jedem dritten Patienten kann eine längere Remission beobachtet werden. Die Letalität liegt bei zehn Prozent. Eine ausgeprägte Schädigung der Axone sowie ein höheres Lebensalter bei Erstmanifestation wirken sich ungünstig auf die Prognose aus.

• Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V.: "S2e-Leitlinie zur Therapie akuter und chronischer immunvermittelter Neuropathien und Neuritiden" im AWMF-Register. Überarbeitet 2018.
• Grimm et al.: "Die neue internationale Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung der chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie (CIDP)" Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 2022.