Subphrenischer Abszess

Subphrenische Abszesse treten am häufigsten postoperativ auf. Ein erhöhtes Risiko besteht nach Splenektomie, Gastrektomie und nach perioperativer Perforation von Bauchorganen. Auch intraabdominale Anastomoseninsuffizienzen können ursächlich sein.

In etwa 10 % der Fälle bildet sich ein subphrenischer Abszess nicht postoperativ, sondern durch

• Ausbreitung einer lokalen Infektion (Pankreatitis, Leberabszess, Cholezystitis),
• Perforation von Bauchorganen, z.B. bei Magenulkus, Mesenterialinfarkt, Appendizitis, Divertikulitis, oder
• penetrierende Traumata.

Selten tritt er auch idiopathisch auf.

Subphrenische Abszesse entstehen durch eine polymikrobielle Kontamination der Bauchhöhle. Die Erreger sind meist Teil der Normalflora. Es finden sich vor allem Aerobier wie Escherichia coli, Enterococcus spp., Enterobacter und Staphylococcus aureus sowie Anaerobier wie Peptostreptococcus spp., Bacteroides fragilis oder Clostridium spp..

Die Symptome bei subphrenischen Abszessen sind eher unspezifisch. Sehr viele Patienten mit subphrenischen Abszessen klagen über

• Fieber
• Schüttelfrost
• atemabhängige Oberbauchschmerzen
• Anorexie
• Schulterschmerzen (übertragener Schmerz)

Bei Beteiligung der Lungen können Pneumonie, Pleuraergüsse und Atelektasen entstehen, die sich mit unklaren pulmonalen Symptomen wie Husten, Dyspnoe oder Schluckauf präsentieren.

Bleibt ein adäquate Therapie aus, kann sich das klinische Bild einer Sepsis mit Tachykardie und Hypotension ausbilden.

Die unspezifischen Symptome erschweren die Erkennung von subphrenischen Abszessen. Zur richtigen Diagnose führen:

• Anamnese (Operationen, Risikofaktoren)
• Körperliche Untersuchung (abgeschwächtes Atemgeräusch, Rasselgeräusche, Druckschmerz im Abdomen und am Rippenbogen)
• Labor: Leukozytose mit Linksverschiebung, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit
• Abdomen-CT: Methode der Wahl
• Röntgen-Thorax: einseitiger Zwerchfellhochstand, Pleuraergüsse, Flüssigkeitsspiegel und freie Luft unter dem Zwerchfell
• Sonographie: Flüssigkeitsansammlung unter dem Zwerchfell

Die Behandlung umfasst die

• sofortige chirurgische Eröffnung des subphrenischen Abszesses mittels perkutaner ultraschallgesteuerter Punktion und anschließender Drainage
• frühzeitige parenterale Gabe von Breitbandantibiotika, die sowohl Aerobier als auch Anaerobier abdecken; ggf. Umstellung nach Erhalt des Antibiogramms

• intrathorakal
  • Pleuritis
  • Pleuraerguss (Exsudat)
  • Pneumonie
  • Lungenabszess
  • Lungenfistel
• abdominal
  • Peritonitis
  • Beckenabszess
  • Perikolischer Abszess
• systemisch
  • Sepsis
  • Multiorganversagen
  • Tod

Bei schwerer Sepsis durch subphrenische Abszesse liegt die Mortalität bei 18-30%.

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• Broaddus, V. Courtney; Light, Richard W. (2016): 79 - Pleural Effusion. In: V. Courtney Broaddus, Robert J. Mason, Joel D. Ernst, Talmadge E. King, Stephen C. Lazarus, John F. Murray et al. (Hg.): Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (Sixth Edition). Philadelphia: W.B. Saunders, 1396-1424.e10.