Stomastenose

Stomastenosen treten als Spätkomplikationen nach Anlage eines Enterostomas, Urostomas, einer Ureterokutaneostomie, eines Tracheostomas oder einer Gastrostomie auf. Die Gesamtrate stomabedingter Komplikationen wird in der Literatur je nach Definition und Beobachtungszeitraum mit 20–70 % angegeben, Stomastenosen machen dabei einen relevanten Anteil der Spätkomplikationen aus.^[1][2][3]

Ursächlich sind in der Regel narbige Umbauprozesse infolge gestörter Wundheilung, lokaler Minderdurchblutung, Infektion, peristomaler Hautirritation oder chronischer Entzündung. Auch eine zu eng angelegte Faszien- oder Hautöffnung sowie Tumorrezidive im Stomabereich können eine Stenose verursachen. Beim Tracheostoma spielen zusätzlich eine suboptimale Kanülenpflege, rezidivierende Granulombildung sowie mechanische Irritation durch Trachealkanülen eine Rolle.^[4] Bei der perkutanen Gastrostomie (PEG) sind Wundinfektionen, Hypergranulationen und eine Überkompression durch die äußere Halteplatte häufige Ursachen.^[5] Patientenseitige Risikofaktoren umfassen Adipositas, Diabetes mellitus, eine vorausgegangene Strahlentherapie sowie eine Kortikosteroidtherapie.

Klinisch lassen sich Stomastenosen nach ihrem anatomischen Niveau beschreiben:

• Kutane Stenose: Verengung auf Hautniveau, häufiger und meist konservativ oder durch Bougierung behandelbar
• Fasziale Stenose: Verengung auf Faszienniveau, in der Regel symptomatischer und häufiger operativ revisionspflichtig

Klinisch zeigt sich häufig eine sicht- und tastbare Einengung der Stomaöffnung, bei Enterostomata kann die digitale Untersuchung erschwert oder unmöglich sein.^[1] Bei Darmstomata äußert sich die Stenose durch bleistiftförmige Stühle, im Wechsel mit paradoxen Durchfällen, Bauchkrämpfen und Meteorismus sowie im fortgeschrittenen Stadium durch Subileus- oder Ileussymptomatik.

Bei Urostomata kommt es zu Harnstau, rezidivierenden Harnwegsinfektionen und im Verlauf zur Verschlechterung der Nierenfunktion. Bei klinischem oder bildgebendem Hinweis auf eine relevante Stenose sollte frühzeitig die Notwendigkeit einer Harnleiterschienung geprüft werden. Ist diese nicht möglich oder nicht erfolgreich, ist die Anlage einer Nephrostomie zur Sicherung der Harnableitung zu erwägen.

Bei chirurgischen Tracheostomata betrifft die Stenose meist die Haut- oder Stomaöffnung selbst. Nach perkutaner Dilatationstracheotomie sind hingegen intratracheale Stenosen und Granulationsbildungen häufiger als eine echte kutane Stomastenose.

Die Stenose äußert sich primär meist durch erschwertes Einführen der Trachealkanüle sowie Schwierigkeiten beim Kanülenwechsel. Bei beatmungspflichtigen Patienten kann eine hochgradige Stomastenose zu erhöhten Beatmungsdrücken führen. Eine besondere Gefährdung besteht bei akzidenteller Dekanülierung in Kombination mit einer vorbestehenden Stomastenose. Ist das Wiedereinführen der Kanüle nicht möglich, droht eine akut lebensbedrohliche Atemwegsobstruktion. In dieser Situation ist eine sofortige anderweitige Atemwegssicherung mittels endotrachealer Intubation indiziert.^[6] Inspiratorischer Stridor, Dyspnoe und rezidivierende Aspirationen oder Pneumonien sind häufiger Zeichen einer intratrachealen Stenose, können aber in ausgeprägten Fällen auch bei hochgradiger kutaner Stomastenose auftreten.^[6]

Bei der PEG oder jejunalen Sonde (PEG-J) manifestiert sich eine Stomastenose typischerweise durch erschwertes oder unmögliches Einführen des Ersatzkatheters beim Sondenwechsel. Ferner können Hypergranulationen am Stomarand als Ausdruck chronischer Irritation auftreten.^[5]

Die Diagnose erfolgt klinisch durch Inspektion und digitale Austastung der Stomaöffnung. Bei tieferliegenden Stenosen im Faszienniveau sind bildgebende Verfahren wie Sonographie, Kontrastmitteldarstellung oder Endoskopie indiziert. Bei urologischen Stomata gehört zudem die Beurteilung des oberen Harntrakts zur Routinediagnostik. Beim Tracheostoma kann eine direkte endoskopische Beurteilung (Bronchoskopie) zur Lokalisation und Ausdehnung der Stenose hilfreich sein.^[6] Bei PEG-Stenosen ermöglicht die Endoskopie sowohl Diagnose als auch interventionelle Therapie.^[5]

Folgende Erkrankungen oder Befunde müssen von einer Stomastenose abgegrenzt werden:

• Tumorrezidiv im Stomabereich
• Parastomalhernie
• Stomaprolaps
• Peristomale Granulome
• Fehllage oder Retraktion des Stomas
• Trachealkanülendysfunktion (Verstopfung, Fehllage) beim Tracheostoma
• Subglottische Stenose als nicht-stomabezogene Trachealpathologie
• Erweiterter Stomakanal mit konsekutiver Leckage (PEG) als Gegenstück zur Stenose

Bei frühzeitiger Diagnose und adäquater Behandlung ist die Prognose gut. Kutane Stenosen sprechen häufig auf regelmäßige Bougierung an, jedoch besteht ein relevantes Rezidivrisiko, sodass engmaschige Verlaufskontrollen erforderlich sind. Fasziale Stenosen und Rezidivstenosen erfordern in der Regel eine operative Revision. Bei verzögerter Behandlung drohen bei Enterostomastenosen ein manifester Ileus, bei Urostomastenosen ein dauerhafter Nierenfunktionsverlust, und bei Tracheostomastenosen eine lebensbedrohliche Atemwegsobstruktion.^[6]

Eine sachgerechte Stomaanlage mit adäquater Größe der Faszien- und Hautöffnung, eine spannungsfreie Ausleitung des Darm- oder Harnleitersegments sowie eine konsequente postoperative Stomapflege durch geschultes Personal reduzieren das Risiko einer Stenose erheblich. Beim Tracheostoma verringern regelmäßige Kanülenwechsel, frühzeitige Granulombehandlung und feuchte Atemluftbefeuchtung das Stenoserisiko. Bei der PEG-Anlage ist auf eine korrekte Positionierung der äußeren Halteplatte ohne Überkompression zu achten, um eine druckbedingte Nekrose und nachfolgende Narbenbildung zu vermeiden.^[5]