Metabolische Dysfunktion-assoziierte Steatohepatitis

Die Erkrankung wurde früher als nichtalkoholische Steatohepatitis, kurz NASH, bezeichnet. Im Rahmen des EASL-Kongresses (2023) haben mehrere internationale hepatologische Fachgesellschaften beschlossen, sie in Metabolic Dysfunction-associated Steatohepatitis umzubenennen. Entsprechend wird die NAFLD fortan als Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease (MAFLD) bezeichnet. Die älteren Begriffe sind in Deutschland im klinischen Alltag allerdings noch weit verbreitet.^[1]

Die Prävalenz einer MASH in der Normalbevölkerung liegt in Deutschland bei ungefähr 4 %.^[2] Bei Patienten mit einem metabolischen Syndrom steigt die Rate auf ca. 15 bis 50 % an.

Die genaue Ätiologie ist nicht bekannt. In 5 bis 20 % der Fälle geht eine nichtalkoholische Fettleber in eine MASH über. Sie kann als Manifestation des metabolischen Syndroms in der Leber angesehen werden.

Weitere Ursachen, die zu einer Steatosis hepatis führen können, werden i.d.R. nicht zur MASH gezählt (siehe Differentialdiagnosen).

Die pathophysiologischen Mechanismen der MASH sind aktuell (2026) nicht vollständig geklärt. Die zunehmende Einlagerung von Triglyzeriden in das Leberparenchym führt zu einer veränderten Lipogenese und einer gestörten Beta-Oxidation in den Hepatozyten. Dabei entstehen toxische Lipide und oxidativer Stress, die zur Entzündung führen. In der Folge gehen die Leberzellen zugrunde, nachfolgende Reparaturprozesse ersetzen das Parenchym durch minderwertiges Bindegewebe (Fibrogenese).

Das klinische Erscheinungsbild ist variabel. Etwa 50 % der Patienten sind asymptomatisch. Mögliche Symptome sind Leistungsminderung, Unwohlsein mit Übelkeit oder Druckgefühl im Oberbauch.

Eine nichtalkoholische Steatohepatitis kann im Verlauf zu einer Leberfibrose und Leberzirrhose sowie zur Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) führen. Es wird angenommen, dass über 50 % der kryptogenen Fälle einer Leberzirrhose in Industrieländern als Folge einer MASH entstehen.

• Anamnese: Ausschluss eines Alkoholabusus oder anderer Ursachen einer Steatohepatitis
• Labor: Erhöhung von GOT, GPT, gGT und Ferritin
• Diagnostik eines metabolischen Syndroms: HbA1c, Blutzucker, Lipidprofil
• Abdomen-Sonographie: Nachweis einer Steatose, ggf. Fibrose oder Zirrhose
• Elastographie der Leber
• MRT der Leber

Pathohistologie

Ergänzend kann ggf. eine histologische Untersuchung der Leber zur Unterscheidung einer MASH von einer Leberfibrose oder Leberzirrhose durchgeführt werden. Eine mikroskopische Differenzierung zur alkoholischen Steatohepatitis ist nicht möglich. Zu beachten sind ein relativ hohes Risiko an Komplikationen (z.B. Blutungen) und eine Letalität von 0,1 % bei Leberpunktionen.

Diagnosekriterien

• Nachweis einer Lebersteatose in der Bildgebung oder in der Histologie
• Ausschluss einer sekundären Steatose (v.a. Anamnese)
• Ausschluss einer alkoholischen Genese (v.a. Anamnese, ggf. Bestimmung von CDT im Serum und Ethylglucuronid im Urin)

Nach dem Ausmaß der Entzündung wird die MASH pathohistologisch unterteilt in:

• MASH Grad 0: Fetteinlagerung ohne Entzündung
• MASH Grad 1: Fetteinlagerung mit leichter Entzündung
• MASH Grad 2: Fetteinlagerung mit mittlerer Entzündung
• MASH Grad 3: Fetteinlagerung mit starker Entzündung

Wichtigste Differentialdiagnose ist die alkoholische Steatohepatitis. Weitere Differentialdiagnosen sind:

• Hepatitis C
• Autoimmunhepatitis
• Morbus Wilson
• Einnahme hepatotoxischer Medikamente (z.B. Amiodaron, Methotrexat), Lipodystrophie
• langfristige parenterale Ernährung
• akute Schwangerschaftsfettleber
• HELLP-Syndrom

Nichtmedikamentöse Therapie

Entscheidend für die Therapie der MASH ist das Erkennen und die Behandlung von metabolischen Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, Adipositas). Eine körperliche Aktivität und Ernährungsumstellung sowie eine moderate Gewichtsreduktion um ca. 10 % kann zur Heilung einer MASH führen.

Medikamentöse Therapie

Der PPAR-Agonist Pioglitazon sowie Vitamin E führten in einigen Studien zu einer Reduktion von Steatose und Entzündung, jedoch zeigte sich kein Einfluss auf die Fibrose. In der S2k-Leitlinie der DGVS werden diese Ansätze nicht empfohlen.^[2] Laut EASL-Leitlinie kann Pioglitazon bei MASH-Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 erwogen werden.^[3] In den USA wurde 2024 das Thyromimetikum Resmetirom zur Behandlung zugelassen.

Weitere medikamentösen Ansätze werden derzeit (2025) in Studien untersucht:^[4]

• GLP-1-Rezeptor-Agonisten: Liraglutid, Semaglutid, Tirzepatid
• SGLT-2-Inhibitoren: Dapagliflozin
• Farnesoid-X-Rezeptor-Agonisten: Tropifexor, GS-9674
• rekombinantes FGF19: Aldafermin
• pegyliertes FGF21: Pegbelfermin
• PAAR-Agonisten: Elafibranor, IVA337
• Chemokinrezeptor-Antagonisten: Cenicriviroc
• ASK1-Inhibitoren: Selonsertib
• Caspase-Inhibitoren: Emricasan
• modifizierte Gallensäuren: nor-Ursodeoxycholsäure
• SSAO‑Inhibitoren: BI 1467335
• FABAC (fatty acid bile acid conjugates): Aramchol
• Acetyl‑CoA‑Carboxylase‑Inhibitoren: GS-0976

Chirurgische Therapie

Beim Versagen von konventionellen Methoden zur Gewichtsreduktion kann eine bariatrische Operation in Betracht gezogen werden. Sie ist allerdings mit größeren Risiken verbunden. In schweren Fällen kann eine Lebertransplantation notwendig werden.

Eine MASH geht in 10 bis 20 % der Fälle in eine höhergradige Fibrose über, die sich wiederum in unter 5 % der Fälle zu einer Zirrhose entwickeln kann. Zur Abschätzung des Progressionsrisikos eignet sich der NAFLD-Fibrosis-Score, zur Abschätzung einer potenziellen Leberfibrose der FIB-4-Score.^[5]