Phäochromozytom: Unterschied zwischen den Versionen
 
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'''''Englisch''': pheochromocytoma
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==Definition==
==Definition==
Als '''Phäochromozytom''' bezeichnet man weitgehend [[hormonell]] aktive [[Tumor]]en des [[Nebennierenmark]]s oder der [[sympathisch]]en [[Paraganglion|Paraganglien]].
Als '''Phäochromozytom''' bezeichnet man [[hormonell]] aktive [[Tumor]]en des [[Nebennierenmark]]s oder der [[sympathisch]]en [[Paraganglion|Paraganglien]]. Die nicht im Nebennierenmark lokalisierten Tumoren werden zu den sogenannten [[Paragangliom]]en gezählt.


Sie werden zu den so genannten [[Paragangliom]]en gezählt.
Der Begriff entstand durch die Braunfärbung der Tumorzellen bei Kontakt mit Chromsalzen (sog. [[chromaffin]]e Zellen).
==Pathologie==
Phäochromozytome sind Neoplasien, die aus dem [[Neuroektoderm]] von Nebennierenmark (90 %) oder sympathischen Paraganglien (10 %) hervorgehen. In etwa 10 % aller Fälle treten Phäochromozytome [[bilateral]] auf. Es handelt sich somit um [[Neuroendokriner Tumor|neuroendokrine Tumore]].


==Pathologie==
In der überwiegenden Zahl der Fälle sind die Tumoren hormonell aktiv und bilden [[Adrenalin]], [[Noradrenalin]] oder (seltener) [[Dopamin]], es können aber auch inaktive, meist [[Metastase|metastasierende]] Formen des Phäochromozytoms auftreten.
Phäochromozytome sind in etwa 90% [[benigne]] ([[Adenom]]e) und in etwa 10% [[maligne]] ([[Karzinom]]e) Neoplasien, die aus dem [[Neuroektoderm]] von Nebennierenmark oder sympathischen Paraganglien hervorgehen. <br>
 
In der überwiegenden Zahl der Fälle sind sie hormonell aktiv und bilden [[Noradrenalin]] oder [[Adrenalin]], es können aber auch inaktive, meist maligne Formen des Phäochromozytoms auftreten.<br>
== Ätiologie ==
Die Ursachen für die Neoplasien lassen sich in den meisten Fällen nicht eruieren, allerdings sind hereditäre Formen des Phäochromozytoms bekannt (beispielsweise als Teil der [[Multiple endokrine Neoplasie|multiplen endokrinen Neoplasie]] Typ II).
Phäochromozytome treten isoliert bzw. sporadisch oder in ca. 40 % der Fällen [[hereditär]] auf, beispielsweise als Teil der [[Multiple endokrine Neoplasie|multiplen endokrinen Neoplasie]] (MEN).
 
== Pathologie ==
Die makroskopische Erscheinung eines Phäochromozytoms ist variabel. Kleine, auf das Nebennierenmark beschränkte Formen kommen ebenso vor wie mehrere Kilogramm schwere, [[nekrotisch]]-[[hämorrhagisch|hämorrhagische]]Tumormassen. Nach Behandlung mit [[Kaliumdichromat]] erscheint das Gewebe charakteristisch dunkelbraun verfärbt.
 
Unter dem [[Lichtmikroskop]] sind in Zellballen angeordnete polygonale und spindelförmige chromaffine Zellen und Stützzellen zu sehen. Weiterhin [[imponieren|imponiert]] eine gut ausgeprägte [[Vaskularisation]] des Tumorgewebes. Das Tumorgewebe kann auch bei benignen Formen die Gefäße und die Organkapsel durchbrechen. Leichte [[Zellkernatypie]]n sind bei benignen Formen ebenfalls auszumachen.
 
Etwas mehr als 10 % der Phäochromozytome (und rund 20 % der Paragangliome) zeigen einen metastatischen Verlauf (bei [[SDHB]]-Keimbahnmutation bis zu 30 %). Diese werden als metastasiertes Phäochromozytom bzw. Paragangliom bezeichnet. Der Begriff "malignes Phäochromozytom" soll nicht mehr verwendet werden. Mittels Pathohistologie und Immunhistochemie lässt sich das Risiko für eine Metastasierung abschätzen, jedoch die Malignität nicht sicher bestimmen. Folgende Merkmale finden sich häufiger bei metastasierenden Phäochromozytomen:


===Morphologie===
* Große Tumoren mit Nekrosen
Die makroskopische Erscheinung eines Phäochromozytoms ist variabel. Kleine, auf das Nebennierenmark beschränkte Formen auf der einen Seite, neben mehreren Kilogramm schweren [[nekrotisch]]en und [[hämorrhagisch]]en Tumormassen begrenzen das Spektrum. Nach Behandlung mit Kaliumdichromat erscheint das Gewebe charakteristisch dunkelbraun verfärbt.
* erhöhte proliferative Aktivität
* atypische [[Mitose|Mitosen]]
* Kapselinvasion oder extrakapsuläre Gefäßinvasion
* Zellreichtum und ausgeprägte zelluläre [[Atypie]]
* fehlende [[Sustentacularzelle|Sustentacularzellen]]


Unter dem [[Lichtmikroskop]] sind in Zellballen angeordnete polygonale und spindelförmige chromaffine Zellen und Stützzellen zu sehen. Weiterhin imponieren eine gut ausgeprägte Vaskularisation des Tumorgewebes. Das Tumorgewebe kann auch bei benignen Formen die Gefäße und die Organkapsel durchbrechen. Auch leichte [[Zellkernatypien]] sind bei benignen Formen auszumachen. Von einem malignen Phäochromozytom ist erst bei Nachweis von [[Metastase]]n zu sprechen. Metastasen treten in regionären Lymphknoten oder hämatogen bevorzugt in [[Leber]], [[Lunge]] und [[Knochen]] auf.
Metastasen treten in regionären [[Lymphknoten]] oder hämatogen bevorzugt in [[Leber]], [[Lunge]] und [[Knochen]] auf.


==Symptomatik==
==Symptomatik==
Die Symptomatik des Phäochromozytoms beruht meist auf einer erhöhten Konzentration und damit gesteigerten Wirkung der freigesetzten [[Katecholamin]]e.<br>
Die Symptomatik des Phäochromozytoms beruht auf einer erhöhten Konzentration und damit gesteigerten Wirkung der freigesetzten [[Katecholamin]]e.
Neben anfallsweiser oder dauerhafter [[Hypertonie]] (Vasokonstriktion) und Herzrhythmusstörungen (Katecholaminwirkung am Herzen) imponiert vor allem ein teilweise massiv gesteigerter [[Metabolismus]] mit Hyperglykämie und Glucosurie (Stimulation der [[Glykogenolyse]]). Unspezifische Symptome sind Schweißausbrüche, Unruhe, Gewichtsverlust und [[Leukozytose]].
* Die Katecholamin-induzierte [[Vasokonstriktion]] führt zu einer anfallsweisen oder dauerhaften [[Hypertonie]] (95 bis 100 % d.F.).
* Die Katecholaminwirkung am Herzen macht sich in Form von [[Tachykardie]], [[Palpitation]]en, [[Angina pectoris]] und [[Herzrhythmusstörung]]en bemerkbar.
* Durch Stimulation der [[Glykogenolyse]] kommt es zu einem teilweise massiv gesteigerten [[Metabolismus]] mit [[Hyperglykämie]] und [[Glucosurie]].  
Unspezifische Symptome sind [[Kopfschmerzen]] (60 bis 90 %), [[Schweißausbruch|Schweißausbrüche]] (55 bis 75 %), [[Blässe]] (ca. 40 %), [[Flush]] (ca. 10 %), [[Tachypnoe]] bzw. [[Dyspnoe]], [[Übelkeit]], [[Erbrechen]], [[Unruhe]], [[Gewichtsverlust]], [[Müdigkeit]], [[Sehstörung|Sehstörungen]], [[Parästhesie|Parästhesien]], [[Obstipation]] und [[Leukozytose]].


==Diagnostik==
==Diagnostik==
===Labordiagnostik===
===Labordiagnostik===
Die Diagnose umfasste früher die Bestimmung der Gesamtkatecholamine sowie von deren Abbauprodukten ([[Vanillinmandelsäure]] etc.) im [[Urin]] und [[Blutplasma]]. Diese Methoden sind aber nicht zuverlässig. Die zeitgemäße Labordiagnostik (2006) zum Ausschluss eines Phäochromozytoms besteht in der Bestimmung der [[Plasma-Metanephrin|Metanephrin]]e im Plasma. Diese Analytik kann in jedem besser ausgerüsteten Routinelabor mit der RIA- oder [[ELISA]]-Technik durchgeführt werden. Eine normale Konzentration der Metanephrine im Plasma schließt ein Phäochromozytom mit hoher Sicherheit aus.  
Die Diagnostik umfasste früher die Bestimmung der Gesamtkatecholamine sowie von deren Abbauprodukten ([[Vanillinmandelsäure]] etc.) im [[Sammelurin|24-h-Sammelurin]] und [[Blutplasma]]. Diese Methoden sind aber nicht zuverlässig. Die zeitgemäße [[Labordiagnostik]] (2024) zum Ausschluss eines Phäochromozytoms besteht in der Bestimmung der [[Metanephrin]]-Konzentration im Plasma. Diese Analytik kann in jedem besser ausgerüsteten Routinelabor mit der [[RIA]]- oder [[ELISA]]-Technik durchgeführt werden. Eine normale Konzentration der Metanephrine im Plasma schließt ein Phäochromozytom mit hoher Sicherheit aus.  
 
Vergleich der Methoden zur Diagnose eines Phäochromozytoms:
{|
|-
! Methode
!
! [[Sensitivität]]
! [[Spezifität]]
! [[ROC]]
|-
| valign="top" | Plasma
| freie Metanephrine
| 99 %
| 89 %
| 0,985
|-
|
| Katecholamine
| 84 %
| 81 %
| 0,927
|-
| valign="top" | Urin
| fraktionierte Metanephrine (HPLC)
| 99 %
| 69 %
| 0,960
|-
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| Gesamt-Metanephrine
| 77 %
| 93 %
| 0,919
|-
|
| Katecholamine
| 86 %
| 88 %
| 0,931
|-
|
| Vanillinmandelsäure
| 64 %
| 95 %
| 0,896
|}


Desweiteren lassen sich verschiedene Funktions- und [[Suppressionstest]]s (beispielsweise durch Gabe von [[Clonidin]] oder [[Glucagon]]) durchführen.
Bei wiederholter Messung nur mäßig erhöhter Katecholamine sind ggf. weitere Testverfahren notwendig. Dann lassen sich verschiedene [[Stimulationstest|Stimulations-]] und [[Suppressionstest]]s – beispielsweise durch Gabe von [[Clonidin]] oder [[Glucagon]] – durchführen, u.a. der [[Clonidin-Hemmtest]]. Diese Funktionstests werden – wie der früher durchgeführte [[Phentolamin-Suppressionstest]] – heute (2024) nur noch selten eingesetzt, da sie mit einem relativ hohen Risiko verbunden sind.


===Lokalisationsdiagnostik===
===Lokalisationsdiagnostik===
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* [[Computertomographie]] (CT)
* [[Computertomographie]] (CT)
* [[Sonographie]]
* [[Sonographie]]
* [[Magnetresonanaztomografie]] (MRT)  
* [[Magnetresonanztomografie]] (MRT)  
 
Zusätzlich kommen [[nuklearmedizin]]ische Untersuchungsmethoden wie der [[MIBG-Scan]] oder ein [[68-Gallium Dotatate-PET-CT]] zum Einsatz, die vor allem dem Ausschluss von [[extraadrenal]]en Phäochromozytomen dienen.
 
===Zusatzuntersuchungen===
Zum Ausschluss einer [[multiple endokrine Neoplasie|multiplen endokrinen Neoplasie]] sollte zusätzlich eine [[Schilddrüsensonografie]], sowie die Bestimmung von [[Calcitonin]], [[Parathormon]] und [[Kalzium]] erfolgen.


Zusätzlich kommen [[nuklearmedizin]]ische Untersuchungsmethoden wie der [[MIBG-Scan]] zum Einsatz, die vor allem dem Ausschluss von [[extraadrenal]]en Phäochromozytomen dienen.
''Cave:'' Bei V.a. Phäochromozytom ist eine [[Punktion]] des Tumors kontraindiziert, da sie eine nicht beherrschbare Krise auslösen kann.


==Therapie==
==Therapie==
Die Therapie besteht immer in einer vollständigen Entfernung des Tumorgewebes. Bei Lokalisation im Nebennierenmark erfolgt dies in der Regel durch [[Adrenalektomie]]. Bei paraganglionärer Lokalisation können recht komplizierte Eingriffe notwendig werden.
Die Therapie besteht immer in einer vollständigen Entfernung des Tumorgewebes. Bei Lokalisation im Nebennierenmark erfolgt dies in der Regel durch [[Adrenalektomie]]. Bei paraganglionärer Lokalisation können recht komplizierte Eingriffe notwendig werden.


Präoperativ muss eine Vorbehandlung erfolgen, da durch operative Manipulationen am Tumorgewebe eine Freisetzung von Katecholaminen in lebensgefährlich hohen Dosen entsteht. Daher werden ein nichtkompetitiver [[Alpha-Antagonist|α-Antagonist]] wie [[Phenoxybenzamin]] und folgend bei Bedarf ein unselektiver [[Betablocker|β-Blocker]] gegeben um die [[Blutdruck]]schwankungen auszuhebeln.
Präoperativ muss eine Vorbehandlung erfolgen, da durch operative Manipulationen am Tumorgewebe eine Freisetzung von Katecholaminen in lebensgefährlich hohen Dosen entsteht. Daher werden ein nichtkompetitiver [[Alphablocker|α-Antagonist]] wie [[Phenoxybenzamin]] und folgend bei Bedarf ein unselektiver [[Betablocker|β-Blocker]] gegeben, um die [[Blutdruck]]schwankungen auszuhebeln.


Ein Rezidiv tritt nach operativer Therapie in bis zu 10 % der Fälle auf. Daher sollten postoperativ regelmäßig Kontrolluntersuchungen angestrebt werden. Das Phäochromozytom kann als Erstmanifestation eines MEN auftreten. Daher umfassen die Kontrolluntersuchungen die Erfassung MEN-assozierter endokrinologischer Erkrankungen.
Ein Rezidiv tritt nach operativer Therapie in bis zu 10 % der Fälle auf. Daher sollten postoperativ regelmäßig Kontrolluntersuchungen angestrebt werden. Das Phäochromozytom kann als Erstmanifestation einer MEN auftreten. Daher umfassen die Kontrolluntersuchungen die Erfassung MEN-assozierter endokrinologischer Erkrankungen.


==Weblinks==
==Prognose==
[http://alf3.urz.unibas.ch/pathopic/getpic-fra.cfm?id=4856 Phäochromozytom - lichtmikroskopisch]
Mehr als 50 % der Patienten mit benignem Phäochromozytom werden nach der Operation [[normotensiv]], bei den übrigen Fällen liegt zusätzlich eine [[essentielle Hypertonie]] vor. Im Langzeitverlauf zeigen ca. 15 % der Patienten ein [[Rezidiv]], daher sind über 5 Jahre Kontrolluntersuchungen indiziert.
[[Fachgebiet:Endokrinologie u. Diabetologie]]
[[Fachgebiet:Endokrinologie u. Diabetologie]]
[[Tag:Adrenalin]]
[[Tag:Hypertonus]]
[[Tag:Nebenniere]]
[[Tag:Noradrenalin]]
[[Tag:Tumor]]

Aktuelle Version vom 16. Oktober 2024, 16:06 Uhr

von altgriechisch: φαιός ("phaios") - dunkel, χρώμα ("chroma") - Farbe, κύτος ("kytos") - Rumpf, Wölbung
 Englisch: pheochromocytoma

Definition

Als Phäochromozytom bezeichnet man hormonell aktive Tumoren des Nebennierenmarks oder der sympathischen Paraganglien. Die nicht im Nebennierenmark lokalisierten Tumoren werden zu den sogenannten Paragangliomen gezählt.

Der Begriff entstand durch die Braunfärbung der Tumorzellen bei Kontakt mit Chromsalzen (sog. chromaffine Zellen).

Pathologie

Phäochromozytome sind Neoplasien, die aus dem Neuroektoderm von Nebennierenmark (90 %) oder sympathischen Paraganglien (10 %) hervorgehen. In etwa 10 % aller Fälle treten Phäochromozytome bilateral auf. Es handelt sich somit um neuroendokrine Tumore.

In der überwiegenden Zahl der Fälle sind die Tumoren hormonell aktiv und bilden Adrenalin, Noradrenalin oder (seltener) Dopamin, es können aber auch inaktive, meist metastasierende Formen des Phäochromozytoms auftreten.

Ätiologie

Phäochromozytome treten isoliert bzw. sporadisch oder in ca. 40 % der Fällen hereditär auf, beispielsweise als Teil der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN).

Pathologie

Die makroskopische Erscheinung eines Phäochromozytoms ist variabel. Kleine, auf das Nebennierenmark beschränkte Formen kommen ebenso vor wie mehrere Kilogramm schwere, nekrotisch-hämorrhagischeTumormassen. Nach Behandlung mit Kaliumdichromat erscheint das Gewebe charakteristisch dunkelbraun verfärbt.

Unter dem Lichtmikroskop sind in Zellballen angeordnete polygonale und spindelförmige chromaffine Zellen und Stützzellen zu sehen. Weiterhin imponiert eine gut ausgeprägte Vaskularisation des Tumorgewebes. Das Tumorgewebe kann auch bei benignen Formen die Gefäße und die Organkapsel durchbrechen. Leichte Zellkernatypien sind bei benignen Formen ebenfalls auszumachen.

Etwas mehr als 10 % der Phäochromozytome (und rund 20 % der Paragangliome) zeigen einen metastatischen Verlauf (bei SDHB-Keimbahnmutation bis zu 30 %). Diese werden als metastasiertes Phäochromozytom bzw. Paragangliom bezeichnet. Der Begriff "malignes Phäochromozytom" soll nicht mehr verwendet werden. Mittels Pathohistologie und Immunhistochemie lässt sich das Risiko für eine Metastasierung abschätzen, jedoch die Malignität nicht sicher bestimmen. Folgende Merkmale finden sich häufiger bei metastasierenden Phäochromozytomen:

  • Große Tumoren mit Nekrosen
  • erhöhte proliferative Aktivität
  • atypische Mitosen
  • Kapselinvasion oder extrakapsuläre Gefäßinvasion
  • Zellreichtum und ausgeprägte zelluläre Atypie
  • fehlende Sustentacularzellen

Metastasen treten in regionären Lymphknoten oder hämatogen bevorzugt in Leber, Lunge und Knochen auf.

Symptomatik

Die Symptomatik des Phäochromozytoms beruht auf einer erhöhten Konzentration und damit gesteigerten Wirkung der freigesetzten Katecholamine.

Unspezifische Symptome sind Kopfschmerzen (60 bis 90 %), Schweißausbrüche (55 bis 75 %), Blässe (ca. 40 %), Flush (ca. 10 %), Tachypnoe bzw. Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Sehstörungen, Parästhesien, Obstipation und Leukozytose.

Diagnostik

Labordiagnostik

Die Diagnostik umfasste früher die Bestimmung der Gesamtkatecholamine sowie von deren Abbauprodukten (Vanillinmandelsäure etc.) im 24-h-Sammelurin und Blutplasma. Diese Methoden sind aber nicht zuverlässig. Die zeitgemäße Labordiagnostik (2024) zum Ausschluss eines Phäochromozytoms besteht in der Bestimmung der Metanephrin-Konzentration im Plasma. Diese Analytik kann in jedem besser ausgerüsteten Routinelabor mit der RIA- oder ELISA-Technik durchgeführt werden. Eine normale Konzentration der Metanephrine im Plasma schließt ein Phäochromozytom mit hoher Sicherheit aus.

Vergleich der Methoden zur Diagnose eines Phäochromozytoms:

Methode Sensitivität Spezifität ROC
Plasma freie Metanephrine 99 % 89 % 0,985
Katecholamine 84 % 81 % 0,927
Urin fraktionierte Metanephrine (HPLC) 99 % 69 % 0,960
Gesamt-Metanephrine 77 % 93 % 0,919
Katecholamine 86 % 88 % 0,931
Vanillinmandelsäure 64 % 95 % 0,896

Bei wiederholter Messung nur mäßig erhöhter Katecholamine sind ggf. weitere Testverfahren notwendig. Dann lassen sich verschiedene Stimulations- und Suppressionstests – beispielsweise durch Gabe von Clonidin oder Glucagon – durchführen, u.a. der Clonidin-Hemmtest. Diese Funktionstests werden – wie der früher durchgeführte Phentolamin-Suppressionstest – heute (2024) nur noch selten eingesetzt, da sie mit einem relativ hohen Risiko verbunden sind.

Lokalisationsdiagnostik

Bei Anhaltspunkten für ein Phäochromozytom erfolgt eine Abklärung der Lokalisation. Hier stehen bildgebende Verfahren im Vordergrund, z.B.

Zusätzlich kommen nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden wie der MIBG-Scan oder ein 68-Gallium Dotatate-PET-CT zum Einsatz, die vor allem dem Ausschluss von extraadrenalen Phäochromozytomen dienen.

Zusatzuntersuchungen

Zum Ausschluss einer multiplen endokrinen Neoplasie sollte zusätzlich eine Schilddrüsensonografie, sowie die Bestimmung von Calcitonin, Parathormon und Kalzium erfolgen.

Cave: Bei V.a. Phäochromozytom ist eine Punktion des Tumors kontraindiziert, da sie eine nicht beherrschbare Krise auslösen kann.

Therapie

Die Therapie besteht immer in einer vollständigen Entfernung des Tumorgewebes. Bei Lokalisation im Nebennierenmark erfolgt dies in der Regel durch Adrenalektomie. Bei paraganglionärer Lokalisation können recht komplizierte Eingriffe notwendig werden.

Präoperativ muss eine Vorbehandlung erfolgen, da durch operative Manipulationen am Tumorgewebe eine Freisetzung von Katecholaminen in lebensgefährlich hohen Dosen entsteht. Daher werden ein nichtkompetitiver α-Antagonist wie Phenoxybenzamin und folgend bei Bedarf ein unselektiver β-Blocker gegeben, um die Blutdruckschwankungen auszuhebeln.

Ein Rezidiv tritt nach operativer Therapie in bis zu 10 % der Fälle auf. Daher sollten postoperativ regelmäßig Kontrolluntersuchungen angestrebt werden. Das Phäochromozytom kann als Erstmanifestation einer MEN auftreten. Daher umfassen die Kontrolluntersuchungen die Erfassung MEN-assozierter endokrinologischer Erkrankungen.

Prognose

Mehr als 50 % der Patienten mit benignem Phäochromozytom werden nach der Operation normotensiv, bei den übrigen Fällen liegt zusätzlich eine essentielle Hypertonie vor. Im Langzeitverlauf zeigen ca. 15 % der Patienten ein Rezidiv, daher sind über 5 Jahre Kontrolluntersuchungen indiziert.