Submandibulektomie

Für die Operation ist die Kenntniss der anatomischen Strukturen relevant. Die Drüse liegt im Trigonum submandibulare, begrenzt vom Unterkieferrand sowie dem vorderen und hinteren Bauch des Musculus digastricus. Der Musculus mylohyoideus trennt einen oberflächlichen von einem tiefen Drüsenanteil. Der Ausführungsgang (Ductus submandibularis, Wharton-Gang) zieht nach ventral und mündet über die Caruncula sublingualis im Mundboden. Unmittelbar an bzw. durch die Drüsenloge ziehen die Arteria facialis und Vena facialis. Sie müssen im Rahmen der Präparation dargestellt und ligiert werden.

Im Operationsgebiet finden sich zudem Nerven, die durch den Eingriff verletzt werden können:

• Ramus marginalis mandibulae des Nervus facialis: verläuft oberflächlich über bzw. knapp unterhalb des Unterkieferrandes in unmittelbarer Nachbarschaft der Vena facialis
• Nervus lingualis: kreuzt den Ductus submandibularis am oberen Drüsenpol zweimal, zunächst lateral, dann medial des Gangs. Eine Verletzung führt zu Sensibilitäts- und Geschmacksstörungen der vorderen zwei Drittel der Zunge; die Geschmacksfasern der Chorda tympani werden mit dem Nervus lingualis geführt
• Nervus hypoglossus: verläuft kaudal des Ductus submandibularis, bedeckt von der Zwischensehne des Musculus digastricus bzw. dem Musculus hyoglossus und begleitet von den Venae comitantes nervi hypoglossi. Eine Läsion führt zur Zungenlähmung mit Abweichung der Zunge zur betroffenen Seite beim Herausstrecken

Eine Submandibulektomie kann bei folgenden Befunden indiziert sein:

• Sialolithiasis (Speichelsteine) der Glandula submandibularis, wenn drüsenerhaltende Verfahren (Sialendoskopie, transorale Steinentfernung, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) nicht möglich oder fehlgeschlagen sind (insbesondere bei intraparenchymaler Steinlage)
• Chronisch-rezidivierende Sialadenitis, unter anderem die chronisch-sklerosierende Sialadenitis (sogenannter Küttner-Tumor)
• Benigne Tumoren der Glandula submandibularis, am häufigsten das pleomorphe Adenom^[1]
• Maligne Tumoren (z.B. Adenokarzinome) der Glandula submandibularis
• Als Teil einer Neck Dissection bei malignen Kopf-Hals-Tumoren mit Metastasierungspotenzial in die Lymphknoten des Levels Ib
• Therapierefraktäre Sialorrhoe bei neurologischen Grunderkrankungen (z B. Zerebralparese, Amyotrophe Lateralsklerose), meist in Kombination mit einer Gangligatur der kontralateralen Drüse^[2]

Als drüsenerhaltende Alternative bei reiner Steinerkrankung gilt die Sialendoskopie mit transoraler Steinentfernung heute als Verfahren der ersten Wahl.

Bei benignen Tumoren wird alternativ eine drüsenerhaltende Operation (extrakapsuläre Dissektion oder submentaler Zugang) durchgeführt. Im Vergleich zur vollständigen Drüsenentfernung zeigt sie eine bessere Erhaltung der Speichelfunktion, kürzere Operationszeiten, geringeren Blutverlust und ein selteneres Auftreten einer Marginalisparese bei vergleichbarer Rezidivrate.^[3] Die vollständige Submandibulektomie ist daher Fällen vorbehalten, in denen diese Verfahren nicht erfolgversprechend sind oder ein maligner Tumor vorliegt.

Die präoperative Diagnostik umfasst folgende Untersuchungen:

• Klinische Untersuchung: bimanuelle Palpation, Inspektion des Speichelflusses aus dem Ductus submandibularis
• Sonografie als Standardverfahren zur Detektion von Speichelsteinen und zur Beurteilung des Drüsenparenchyms
• Ergänzend erfolgen bei unklaren Befunden, Tumorverdacht oder zur Operationsplanung eine Sialendoskopie, eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder eine Computertomografie (CT)
• Bei Tumorverdacht: Feinnadelpunktion zur zytologischen Abklärung vor der Entscheidung über das operative Vorgehen

Der Eingriff erfolgt in der Regel in Vollnarkose und Rückenlage mit rekliniertem und zur Gegenseite gedrehtem Kopf. Vor dem Schnitt wird die Inzisionslinie meist mit einer adrenalinhaltigen Lösung zur Blutstillung unterspritzt. Ein Lokalanästhetikum wird im Verlauf des Ramus marginalis mandibulae bewusst vermieden bzw. weggelassen, damit dessen Zuckungsantwort als Frühwarnzeichen für eine Nervenläsion erhalten bleibt. Alternativ kann ein intraoperatives Neuromonitoring eingesetzt werden.

Alternativ zum klassischen transzervikalen Zugang stehen ein post - und retroaurikulär-endoskopisch assistierter Zugang zur Verfügung. Sie ermöglichen bei vergleichbarer Komplikationsrate eine unauffälligere Narbe, gehen jedoch mit einer längeren Operationsdauer einher.^[4]

Für eine möglichst unauffällige Narbe erfolgt der 3–5 cm lange Hautschnitt in einer Halsfalte 2–3 cm unterhalb des Unterkieferrandes. Nach Durchtrennung von subkutanem Fettgewebe und des Platysmas wird die Vena facialis dargestellt. Um den Ramus marginalis mandibulae (Nervus facialis) zu schützen, wird sie kaudal ligiert und der Stumpf samt Faszie nach kranial geschlagen (Hayes-Martin-Manöver). Anschließend folgt die Darstellung und schrittweise Mobilisierung der Drüsenkapsel unter Darstellung und Schonung von Nervus lingualis und Nervus hypoglossus. Der Nervus lingualis ist über einen Ast zum Ganglion submandibulare an der Drüse fixiert. Dieses Aufhängeband muss durchtrennt werden, damit der Nerv nach kranial ausweichen kann, bevor der Ductus submandibularis durchtrennt wird. Anschließend wird der Ductus submandibularis dargestellt, sondiert und durchtrennt oder ligiert. Danach werden die versorgenden Äste der Arteria und Vena facialis ligiert oder mit Gefäßclips versorgt.

Die Drüse wird vollständig entfernt und zur histopathologischen Aufarbeitung eingesandt. Bei Karzinomen der Glandula submandibularis ist die Submandibulektomie Teil einer onkologischen Resektion mit zusätzlicher Neck Dissection. Bei extraglandulärem Wachstum werden infiltrierte Nachbarstrukturen mitentfernt.^[5]

Abschließend erfolgen die Blutstillung, gegebenenfalls die Einlage einer Redon-Drainage und der schichtweise Wundverschluss.

Mögliche Komplikationen sind z.B.:

• Nachblutungen (meist innerhalb der ersten 24 Stunden)
• Hämatom
• Wundinfektion
• Läsion des Ramus marginalis mandibulae (häufigste Nervenkomplikation, überwiegend passager durch Zug- oder Koagulationsschädigung; häufig spontane Rückbildung innerhalb weniger Wochen bis Monate)
• Läsion des Nervus lingualis (Sensibilitäts- und Geschmacksstörungen der vorderen zwei Drittel der Zunge)
• Läsion des Nervus hypoglossus (Zungenlähmung mit Abweichung zur betroffenen Seite)
• Serom
• Speichelfistel (selten, meist bei unvollständiger Drüsenentfernung oder insuffizientem Gangverschluss)
• Narbenbildung
• Gustatorisches Schwitzen (Frey-ähnliches Syndrom; nach Submandibulektomie nur vereinzelt in der Literatur beschrieben)^[6]

• akute floride Entzündung im Operationsgebiet (relative Kontraindikation, ggf. vorherige Antibiotikatherapie bei elektivem Eingriff)
• schwere, nicht korrigierte Gerinnungsstörung
• fehlende Operationsfähigkeit bzw. hohes Narkoserisiko (Risiko-Nutzen-Abwägung)
• bei ausgedehnter maligner Infiltration von Unterkiefer oder Mundboden: alleinige Submandibulektomie nicht ausreichend, Erweiterung des Resektionsausmaßes erforderlich

Eine einliegende Redon-Drainage wird meist am ersten bis zweiten postoperativen Tag entfernt. Der Fadenzug erfolgt nach 7–10 Tagen. Wichtig sind engmaschige klinische Funktionskontrollen des Ramus marginalis mandibulae sowie des Nervus lingualis und Nervus hypoglossus. Bei malignem Befund erfolgt eine Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard.