Submandibulektomie

Eine Submandibulektomie kann bei folgenden Befunden indiziert sein:

• Sialolithiasis (Speichelsteine) der Glandula submandibularis, wenn drüsenerhaltende Verfahren (Sialendoskopie, transorale Steinentfernung, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) nicht möglich sind oder fehlgeschlagen sind (insbesondere bei intraparenchymaler Steinlage)
• chronisch-rezidivierende Sialadenitis, unter anderem die chronisch-sklerosierende Sialadenitis (sogenannter Küttner-Tumor)
• Sowohl benigne Tumoren der Glandula submandibularis – am häufigsten das pleomorphe Adenom – als auch maligne Tumoren^[1]
• Als Teil einer Neck Dissection bei malignen Kopf-Hals-Tumoren mit Metastasierungspotenzial in die Level-I-Lymphknoten

Für die Operation sind insbesondere die folgenden anatomischen Strukturen relevant:

• Lage: Die Drüse liegt im Trigonum submandibulare, begrenzt vom Unterkieferrand sowie dem vorderen und hinteren Bauch des Musculus digastricus. Der Musculus mylohyoideus trennt einen oberflächlichen von einem tiefen Drüsenanteil.
• Ausführungsgang: Der Ductus submandibularis (Wharton-Gang) zieht nach ventral und mündet über die Caruncula sublingualis im Mundboden.
• Gefäße: Die Arteria facialis und Vena facialis verlaufen unmittelbar an bzw. durch die Drüsenloge; sie müssen im Rahmen der Präparation dargestellt und ligiert werden.
• Gefährdete Nerven: Die Schonung dieser Strukturen ist ein entscheidender Sicherheitsaspekt der Operation.
  • Ramus marginalis mandibulae des N. facialis – verläuft oberflächlich über bzw. knapp unterhalb des Unterkieferrandes in unmittelbarer Nachbarschaft der V. facialis. Zum Schutz wird häufig das sogenannte Hayes-Martin-Manöver angewendet: Die V. facialis wird identifiziert, nach kranial mobilisiert und die Präparation unterhalb dieser Ebene fortgeführt, um den Nerven vor Zug- oder Koagulationsschäden zu bewahren.
  • Nervus lingualis – zieht am oberen Drüsenpol vorbei; eine Verletzung führt zu Sensibilitäts- und Geschmacksstörungen der vorderen zwei Drittel der Zunge. Die Geschmacksfasern der Chorda tympani werden mit dem N. lingualis geführt.
  • Nervus hypoglossus (N. XII) – verläuft unterhalb der Drüse; eine Läsion führt zur Zungenlähmung mit Abweichung der Zunge zur betroffenen Seite beim Herausstrecken.

Die präoperative Diagnostik umfasst folgende Untersuchungen:

• Klinische Untersuchung: bimanuelle Palpation, Inspektion des Speichelflusses aus dem Ductus submandibularis
• Sonografie als Standardverfahren zur Detektion von Speichelsteinen und zur Beurteilung des Drüsenparenchyms
• Ergänzend erfolgen bei unklaren Befunden, Tumorverdacht oder zur Operationsplanung eine Sialendoskopie, eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder eine Computertomografie (CT).
• Bei Tumorverdacht: gegebenenfalls Feinnadelpunktion zur zytologischen Abklärung vor der Entscheidung über das operative Vorgehen

Der Eingriff erfolgt in der Regel in Vollnarkose.

Vor dem Schnitt wird die Inzisionslinie mit einer adrenalinhaltigen Lösung zur Blutstillung unterspritzt. Ein Lokalanästhetikum wird im Verlauf des Ramus marginalis mandibulae bewusst vermieden bzw. ganz weggelassen, damit dessen Zuckungsantwort als Frühwarnzeichen für eine Nervenläsion erhalten bleibt.

Zunächst wird ein 3–5 cm langer Hautschnitt in einer Halsfalte 2–3 cm unterhalb des Unterkieferrandes angelegt. Dadurch liegt die Narbe meist unauffällig. Im nächsten Schritt erfolgt die Durchtrennung von subkutanem Fettgewebe und des Platysmas. Anschließend stellt der Operateur die V. facialis dar. Sie wird nach dem Hayes-Martin-Prinzip hochgehalten und ligiert, um den Ramus marginalis mandibulae zu schützen. Es folgt nun die Darstellung und schrittweise Mobilisierung der Drüsenkapsel unter Darstellung und Schonung von N. lingualis und N. hypoglossus.

Anschließend werden der Ductus submandibularis dargestellt, sondiert und durchtrennt oder ligiert. Gegebenenfalls erfolgt zuvor eine Steinentfernung oder -sondierung. Danach werden die versorgenden Äste der Arteria und Vena facialis ligiert oder mit Gefäßclips versorgt. Die Drüse wird vollständig entfernt und zur histopathologischen Aufarbeitung und Diagnostik eingesandt. Zum Schluss erfolgen die Blutstillung, gegebenenfalls die Einlage einer Redon-Drainage und der schichtweise Wundverschluss.

Als drüsenerhaltende Alternative bei reiner Steinerkrankung gilt heute die Sialendoskopie (gegebenenfalls kombiniert mit transoraler Steinentfernung) als Verfahren der ersten Wahl. Die vollständige Submandibulektomie bleibt Fällen vorbehalten, in denen diese Verfahren nicht erfolgversprechend sind oder ein Tumor vorliegt. Bei Karzinomen der Glandula submandibularis ist die Submandibulektomie Teil einer onkologischen Resektion mit zusätzlicher Neck Dissection; bei extraglandulärem Wachstum kann die Mitentfernung infiltrierter Nachbarstrukturen erforderlich sein.^[2]

Mögliche Komplikationen sind:

• Nachblutungen
• Hämatom
• Wundinfektion
• Nervenläsionen (Ramus marginalis mandibulae, N. lingualis, N. hypoglossus)
• Narbenbildung
• gustatorisches Schwitzen (Frey-ähnliches Syndrom; nach Submandibulektomie wird es nur vereinzelt in der Literatur beschrieben)^[3]