Maskeneinleitung

Die Maskeneinleitung findet in der Anästhesiologie fast ausschließlich in der Kinderanästhesie Anwendung und ist dort eine etablierte Alternative zur intravenösen Narkoseeinleitung. In einer europaweiten Beobachtungsstudie mit über 31.000 pädiatrischen Anästhesieverfahren wurde bei knapp der Hälfte der Kinder die Narkose inhalativ eingeleitet.^[1] Im Erwachsenenbereich kommt die Maskeneinleitung nur in Ausnahmefällen in Betracht, etwa bei ausgeprägter Nadelphobie.

Die Maskeneinleitung ist indiziert, wenn eine Venenpunktion am wachen Patienten nicht möglich oder nicht zumutbar ist und keine Kontraindikationen bestehen. Typische Situationen im Kindesalter sind:

• fehlgeschlagene Venenpunktion trotz lokalanästhesierender Maßnahmen
• mangelnde Kooperation des Kindes trotz Prämedikation
• ausgeprägte Angst vor der Nadel

Absolute Kontraindikationen umfassen:

• nicht nüchterner Patient (erhöhtes Aspirationsrisiko)
• Disposition zur malignen Hyperthermie

Relative Kontraindikationen:

• kritisch kranke Kinder – bei ihnen sollte in der Regel vor Einleitung ein intravenöser Zugang etabliert werden
• Verdacht auf schwierigen Atemweg

Eine sedierend-anxiolytische Prämedikation mit Benzodiazepinen (z.B. Midazolam-Saft) oder alternativ Esketamin erleichtert die Kooperation des Kindes erheblich und ist für eine erfolgreiche Maskeneinleitung meist Voraussetzung. Bei einem eingeübten Team bzw. erfahrenen Kinderanästhesist und einem vertrauensvollen Verhältnis zwischen Anästhesist und Kind kann gelegentlich auf die medikamentöse Prämedikation verzichtet werden.

Für die Maskenbeatmung des Kindes ist eine korrekte Lagerung essenziell. Durch den verhältnismäßig großen Hinterkopf kommt es bei Kindern im Rückenliegen zu einer HWS-Inklination mit der Gefahr der Atemwegsverlegung. Eine Schulterrolle unter dem Schulterbereich und ein Gel-Ring zur Kopffixierung führen meist zu einer verbesserten Lagerung.

Nach dichtem Aufsetzen der Maske auf das Gesicht wird das Inhalationsanästhetikum (Sevofluran) – sofort in hoher Konzentration (6–8 Vol%) bei 100 % Sauerstoff und einem hohen Frischgasfluss (mindestens 3 l/min) verabreicht.^[2] Eine langsame, schrittweise Steigerung der Konzentration bringt keinen klinischen Vorteil. Nach Eintreten des Bewusstseinsverlusts wird die Sevoflurankonzentration auf 4 Vol% reduziert.

Optional kann vor der Sevoflurangabe zunächst Lachgas verabreicht werden (z.B. 2 l O₂/min + 4 l Lachgas/min). Die durch Lachgas hervorgerufene Benommenheit und Anosmie erleichtern das anschließende Aufsetzen der Maske mit dem ansonsten als unangenehm wahrgenommenen Geruch des Sevoflurans.

Durch die bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen höhere alveoläre Ventilation bei gleichzeitig kleinerer funktioneller Residualkapazität (Verhältnis 5:1 vs. 2:1) verläuft die Einleitung schneller als im Erwachsenenalter.

Venöse Punktionsversuche sind erst nach sicherem Durchlaufen des Exzitationsstadiums erlaubt, da Manipulationen während dieses Stadiums einen Laryngospasmus auslösen können. Nach Anlage des intravenösen Zugangs in tiefer Narkose folgt – je nach geplantem Eingriff – die Gabe eines Opioids und ggf. eines intravenösen Hypnotikums und Muskelrelaxans, bevor die Atemwegssicherung per endotrachealer Intubation oder Larynxmaske erfolgt.

Die Maskenbeatmung beim Kind erfordert einen angepassten Maskengriff. Daumen und Zeigefinger bilden den sog. C-Griff. Mit dem Mittelfinger wird der Unterkiefer am knöchernen Kinn angehoben. Die übrigen Finger liegen hinter dem Unterkieferwinkel, um den Unterkiefer nach ventral zu ziehen und so den Atemweg freizuhalten. Der Mittelfinger darf nicht auf den Hals drücken, da hierdurch die oberen Atemwege komprimiert werden können.

Maskenbeatmung beim Kind (KI-Bild)

Sevofluran ist das aktuell einzige geeignete volatile Anästhetikum zur Maskeneinleitung. Sein wenig unangenehmer Geruch, die seltene Reizung der Atemwege und die kardiozirkulatorische Stabilität im Vergleich zum früher verwendeten Halothan machen es zur Substanz der Wahl.^[2]

In inspiratorischen Konzentrationen über 6 Vol% wurden epileptiforme, nicht-konvulsive EEG-Veränderungen beschrieben. Nach Eintreten des Bewusstseinsverlusts sollte die Vaporeeinstellung daher zügig reduziert werden. Die aktuelle Evidenz (2026) stützt jedoch die klinische Praxis der Maskeneinleitung mit bis zu 8 Vol% Sevofluran.^[2]

Nachteilig ist das im Vergleich zur Propofol-Narkose häufiger auftretende pädiatrische Emergence-Delir (pädED), insbesondere bei Kindern im Vorschulalter. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt, bei Risikopatienten für ein pädED die TIVA gegenüber einer Inhalationsnarkose zu bevorzugen.^[3] Als Risikofaktoren für das pädED gelten das Vorschulalter, präoperative Ängstlichkeit sowie operative Eingriffe im HNO-Bereich.^[4]

Die häufigsten Komplikationen der Maskeneinleitung betreffen die Atemwege und treten vor allem in der Einleitungsphase auf. Der Laryngospasmus ist die häufigste lebensbedrohliche Komplikation. Er entsteht fast immer durch Reizung der Kehlkopfstrukturen bei zu flacher Narkose oder durch externe Stimulation (Venenpunktion, Absaugen) vor Passieren des Exzitationsstadiums. Beim Auftreten ohne liegenden intravenösen Zugang muss zunächst ein Jaw-Thrust-Manöver durchgeführt, der auslösende Reiz beseitigt und der Laryngospasmus durch dosierten Überdruck (CPAP 10–20 mbar) durchbrochen werden. Gelingt dies nicht sofort, handelt es sich um einen lebensbedrohlichen Notfall, für den ein intravenöser oder intraossärer Zugang unverzüglich zu legen ist.

Eine supraglottische Atemwegsverlegung ist häufig funktionell bedingt und entsteht durch suboptimale Lagerung oder zu flache Narkose. Korrektur der Lagerung und Vertiefung der Narkose schaffen rasch Abhilfe.

Weitere Komplikationen umfassen:

• Atemanhaltephasen und Apnoe – insbesondere beim Aufsetzen der Maske und in der Exzitationsphase
• Bronchospasmus – begünstigt durch Atemwegsreizung bei zu flacher Narkose
• Exzitationsphänomene (motorische Unruhe, Atemunregelmäßigkeiten) während des Exzitationsstadiums – selbstlimitierend bei kontinuierlicher Sevoflurangabe
• Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) – erhöhte Inzidenz nach Inhalationsnarkose im Vergleich zur TIVA

Das Fehlen eines intravenösen Zugangs während Einleitung und Ausleitung – beides Phasen erhöhter Komplikationsrate – stellt ein zusätzliches Sicherheitsrisiko dar, besonders für weniger erfahrene Kinderanästhesisten.

Der wesentliche Vorteil der Maskeneinleitung liegt im Verzicht auf eine schmerzhafte Venenpunktion am wachen Kind. Angenehm ist für viele Kinder zudem der nicht bzw. wenig unangenehme Geruch des verwendeten Sevoflurans. Nach Eintreten des Bewusstseinsverlusts kann der venöse Zugang in tiefer Narkose gelegt werden.

Demgegenüber stehen folgende Nachteile:

• Fehlender intravenöser Zugang in den komplikationsträchtigen Phasen der Ein- und Ausleitung; medikamentöse Intervention ist erst nach Anlage des Zugangs möglich
• Durchlaufen eines Exzitationsstadiums mit erhöhtem Risiko für Laryngospasmus, Atemanhaltephasen und motorische Phänomene
• Im Vergleich zur Propofol-Narkose häufigeres Auftreten eines pädiatrischen Emergence-Delirs
• Höhere Anforderungen an die Erfahrung des Anästhesisten
• Sevofluran kann eine Maligne Hyperthermie auslösen; bei bekannter Disposition ist die Maskeneinleitung kontraindiziert

Die intravenöse Narkoseeinleitung gilt als sicherstes Einleitungsverfahren und sollte immer dann bevorzugt werden, wenn ein venöser Zugang vor Einleitung gelegt werden kann.

• Becke K, Landsleitner B, Strauß J. Narkoseeinleitung bei Kindern. Anästh Intensivmed. 2010;51:347-360.
• Striebel W. Die Anästhesie. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2019.