Heroingestützte Behandlung

Zielgruppe der diamorphingestützten Behandlung sind Personen mit schwerer, therapierefraktärer Opioidabhängigkeit. Es handelt sich um eine Second-Line-Option innerhalb der Substitutionstherapie, die zum Einsatz kommt, wenn andere Substitutionsmittel nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben.

Im Einzelnen gilt:

• Schwere Opiatabhängigkeit als Grundindikation.
• Vorausgegangenes Therapieversagen konventioneller Substitution (z.B. mit Methadon, Levomethadon oder Buprenorphin).
• Erfüllung der gesetzlichen Zugangskriterien nach § 5a BtMVV (Mindestalter, Dauer der Abhängigkeit, Nachweis erfolgloser Vorbehandlung).
• Behandlung in einer genehmigten Einrichtung unter ärztlicher Aufsicht, da eine Verordnung außerhalb dafür bewilligter Institutionen nicht zulässig ist.

Absolute Gegenanzeigen einer Diamorphinbehandlung sind insbesondere:

• Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff
• Obstruktive Atemwegserkrankung
• Akutes Abdomen
• Paralytischer Ileus
• Erhöhter Hirndruck
• Gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern

Relative Kontraindikationen:

• Bewusstseinsstörungen
• Hypotension
• Prostatahypertrophie mit Restharnbildung
• Harnwegsverengungen oder -koliken
• Gallenwegserkrankungen
• Obstruktive und entzündliche Darmerkrankungen
• Pankreatitis
• Myxödem
• Erhöhte Krampfbereitschaft
• Eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion

In der klinischen Praxis bedeutsam sind die Wechselwirkungen: Die gleichzeitige Anwendung mit anderen zentral dämpfenden Substanzen wie beispielsweise Benzodiazepinen und vor allem Alkohol kann die Nebenwirkungen - insbesondere die Atemdepression - potenzieren.

Die HeGeBe ist ein Paradebeispiel für den Ansatz der Schadensminderung (Harm Reduction).

Der zugrunde liegende Gedanke: Wo Abstinenz kurzfristig nicht erreichbar ist, sollen die gesundheitlichen und sozialen Folgeschäden des Konsums minimiert werden.

In Deutschland ordnet sich die Behandlung in das Spektrum von Substitution und niedrigschwelligen Hilfen ein.

Konkrete Harm-Reduction-Effekte umfassen:

1. Reduktion von Überdosierungs- und Infektionsrisiken: Durch die Abgabe von pharmazeutisch reinem, dosisdefiniertem Diamorphin unter Verwendung steriler Utensilien entfallen die Risiken von Streckmitteln, unbekannter Wirkstoffkonzentration und kontaminiertem Injektionsbesteck (siehe HIV, Hepatitis B/C).
2. Reduktion von Straßenkonsum und Beschaffungskriminalität: Die kontrollierte Verabreichung soll den Konsum von illegalem Straßenheroin und die damit verbundene Kriminalität verringern. Internationale Forschung hat einen erheblichen ökonomischen Nutzen der überwachten Heroinbehandlung gezeigt, insbesondere durch reduzierte Kosten im Bereich Strafjustiz und Gesundheitsversorgung.
3. Verbesserung von Gesundheit und sozialer Integration: Da der tägliche, mehrmalige Kontakt mit der Einrichtung als eigenständiger Schutzfaktor gilt. Die Literatur bestätigt den Zusatznutzen der überwachten injizierbaren Heroinbehandlung plus ergänzendem Methadon bei langjährigen, behandlungsrefraktären Konsumenten.

In Deutschland ist die diamorphingestützte Substitutionsbehandlung seit 2009 in § 5a der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) rechtlich verankert - 2010 wurde sie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Die Erstattungsvoraussetzungen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA).

Die Behandlung darf nur in speziell dafür ausgestatteten und genehmigten Einrichtungen unter ärztlicher Aufsicht erfolgen - das Diamorphin wird in der Regel unter Sicht verabreicht.

Die Schweiz gilt als Pionier der heroingestützten Behandlung. Sie wurde dort 1994 im Rahmen einer Kohortenstudie erstmals durchgeführt und etablierte sich nach positiven Ergebnissen dauerhaft.

Das Fertigarzneimittel Diaphin® ist in der Schweiz zugelassen und in die Spezialitätenliste aufgenommen, die Behandlung ist somit leistungspflichtig - die Kosten tragen die obligatorische Krankenversicherung und der Kanton, hinzu kommt ein Selbstbehalt der Patienten. Bewilligung und Aufsicht liegen beim Bundesamt für Gesundheit (BAG). 2024 wurden rund 1.800 Personen in 22 ambulanten spezialisierten Institutionen behandelt - etwa 11 % der Personen in einer OAT erhalten Diacetylmorphin.

Mit einer am 1. April 2023 in Kraft getretenen Anpassung wurde die Behandlung flexibilisiert (unter anderem Delegation der Abgabe und Mitgabe mehrerer Tagesdosen in besonderen Fällen), was insbesondere älteren, wenig mobilen und komorbiden Patienten zugutekommt.

1. Deutsche Aidshilfe. (2025, 27. Februar). Erleichterungen für die Diamorphin-Behandlung. https://www.aidshilfe.de/de/meldung/erleichterungen-diamorphin-behandlung
2. DiaMo GmbH & Co. KG. Fachinformation Diaphin 10.000 mg Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. https://imedikament.de/diaphin-10-000-mg-pulver-zur-herstellung-einer-injektionsloesung/fachinformation
3. Deutscher Bundestag. (2019). Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen (Drucksache 19/9569). https://dserver.bundestag.de/btd/19/095/1909569.pdf
4. Haasen, C., Verthein, U., Degkwitz, P., Berger, J., Krausz, M., & Naber, D. (2007). Heroin-assisted treatment for opioid dependence: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 191(1), 55–62.
5. Strang, J., Groshkova, T., Uchtenhagen, A., van den Brink, W., Haasen, C., Schechter, M. T., Lintzeris, N., Bell, J., Pirona, A., Oviedo-Joekes, E., Simon, R., & Metrebian, N. (2015). Heroin on trial: Systematic review and meta-analysis of randomised trials of diamorphine-prescribing as treatment for refractory heroin addiction. British Journal of Psychiatry, 207(1), 5–14. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.149195
6. Bundesamt für Gesundheit (BAG). (2025). Substitutionsgestützte Behandlung mit Diacetylmorphin (Heroin). https://www.bag.admin.ch
7. Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV), § 5a — Verschreiben von Substitutionsmitteln mit dem Stoff Diamorphin (i.d.F. der Novellierung, Bundesgesetzblatt, 19. Februar 2025).