Heroingestützte Behandlung

Diamorphin (Diacetylmorphin) ist die pharmazeutisch verwendete Bezeichnung für Heroin. Im Unterschied zu Straßenheroin, das häufig Verunreinigungen und Streckmittel enthält, weist das pharmazeutisch hergestellte Diamorphin eine definierte Reinheit und Qualität auf. Pharmakologisch wirkt es überwiegend als rasch metabolisiertes Prodrug. Die klinisch relevante zentralnervöse Wirkung wird hauptsächlich durch die aktiven Metaboliten 6-Monoacetylmorphin (6-MAM) und Morphin vermittelt, die als μ-Opioidrezeptor-Agonisten wirken.^[1] Nach intravenöser Gabe hat Diamorphin eine sehr kurze Halbwertszeit.

Der Begriff diamorphingestützte Behandlung bezeichnet die Anwendung von pharmazeutischem Diacetylmorphin (Diamorphin); in der Schweiz ist hierfür unter anderem das Präparat Diaphin^® zugelassen. Diacetylmorphin wurde dort 1994 zunächst im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie eingeführt.^[2]

Zielgruppe der diamorphingestützten Behandlung sind Personen mit schwerer, therapierefraktärer Opioidabhängigkeit. Es handelt sich um eine hochspezialisierte Therapieoption innerhalb der Substitutionstherapie, die für Patienten in Betracht gezogen wird, bei denen etablierte Formen der Opioid-Agonisten-Therapie nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben.

Im Einzelnen gilt nach § 5a der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) in der seit 2025 geltenden, gelockerten Fassung:^[3]

• Schwere Opioidabhängigkeit als Grundindikation, gemäß aktueller BtMVV bestehend seit mindestens zwei Jahren
• Erhebliche medizinische, psychologische oder soziale Defizite infolge des Konsums unerlaubt erworbener Opioide
• Vorausgegangenes Therapieversagen einer mindestens sechsmonatigen konventionellen Substitution (z. B. mit Methadon, Levomethadon oder Buprenorphin)
• Mindestalter 18 Jahre gemäß aktueller BtMVV; bei 18- bis 22-Jährigen ist zusätzlich die Bestätigung eines zweiten suchtmedizinisch qualifizierten Arztes erforderlich
• Behandlung in einer genehmigten Einrichtung unter ärztlicher Aufsicht, da eine Verordnung außerhalb dafür bewilligter Institutionen nicht zulässig ist.

• Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff
• Unterschreitung des gesetzlich vorgeschriebenen Mindestalters
• Paralytischer Ileus
• Atemdepression
• obstruktive Atemwegserkrankungen
• Akutes Abdomen
• Erhöhter Hirndruck
• Hirntrauma
• Kopf- und Bauchschmerzen unbekannter Genese
• Phäochromozytom
• gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern

Diese Kontraindikationen entsprechen im Wesentlichen den in der Fachinformation von Diaphin^® aufgeführten bzw. für stark wirksame Opioide geltenden Kontraindikationen. ^[4]

• Bewusstseinsstörungen
• Hypotension bei Hypovolämie
• Prostatahypertrophie mit Restharnbildung
• Harnwegsverengungen oder -koliken
• Gallenwegserkrankungen
• Obstruktive und entzündliche Darmerkrankungen
• Pankreatitis
• Myxödem
• Epileptische Anfälle oder erhöhte Krampfbereitschaft
• Eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion^[5]

Gemäß Fachinformation von Diaphin^® gilt darüber hinaus besondere Vorsicht bei Diabetes mellitus, Bradykardie, eingeschränkter Atmung und Hypothyreose.^[4]

In der klinischen Praxis bedeutsam sind die Wechselwirkungen: Die gleichzeitige Anwendung mit anderen zentral dämpfenden Substanzen wie Benzodiazepinen und vor allem Alkohol kann Nebenwirkungen, insbesondere die Atemdepression, potenzieren. Zudem kann die gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern oder anderen serotonergen Wirkstoffen wie SSRI, SNRI oder trizyklischen Antidepressiva ein Serotonin-Syndrom auslösen.^[4]

Die Verabreichung erfolgt in der Regel mehrmals täglich unter direkter Sicht des Behandlungsteams innerhalb der zugelassenen Einrichtung. Die intravenöse Applikation ist international die am häufigsten eingesetzte Applikationsform. In der Schweiz kann die Verabreichung und Mitgabe seit einer am 1. April 2023 in Kraft getretenen Anpassung der Betäubungsmittelsuchtverordnung an geeignete externe Institutionen delegiert und in besonderen Fällen (z. B. bei hohem Alter, eingeschränkter Mobilität oder Komorbidität) die Mitgabe mehrerer Tagesdosen bewilligt werden.^[6] In Deutschland ist die Behandlung mit Diamorphin nach jeweils spätestens zwei Jahren durch die Zweitmeinung eines externen, suchtmedizinisch qualifizierten Arztes zu überprüfen.

Wie bei anderen Opioiden können unter Diamorphin Sedierung, Übelkeit und Erbrechen, Obstipation, Miosis sowie eine Histamin-vermittelte Reaktion mit Flush und Pruritus auftreten. Die klinisch relevanteste unerwünschte Wirkung ist die dosisabhängige Atemdepression. Bei intravenöser Applikation können zudem Venenschäden bis hin zur Thrombophlebitis auftreten.

Nach Unterbrechung der Behandlung sinkt die Opioidtoleranz rasch ab, wodurch das Risiko einer lebensbedrohlichen Überdosierung bei Rückfall in unkontrollierten Konsum deutlich steigt.

Die HeGeBe gilt als ein etabliertes Instrument der Schadensminderung (Harm Reduction).

Der zugrunde liegende Gedanke: Wo Abstinenz kurzfristig nicht erreichbar ist, sollen die gesundheitlichen und sozialen Folgeschäden des Konsums minimiert werden. In Deutschland ordnet sich die Behandlung in das Spektrum von Substitution und niedrigschwelligen Hilfen ein.

Durch die Abgabe von pharmazeutisch reinem, dosisdefiniertem Diamorphin unter Verwendung steriler Utensilien entfallen die Risiken von Streckmitteln, unbekannter Wirkstoffkonzentration und gemeinsam genutztem Injektionsbesteck (siehe HIV, Hepatitis B/C).

Die kontrollierte Verabreichung kann dazu beitragen, den illegalen Heroinkonsum sowie das Ausmaß der damit verbundenen Beschaffungskriminalität zu verringern. Randomisierte Studien und Metaanalysen deuten zudem auf einen möglichen ökonomischen Nutzen der überwachten Heroinbehandlung hin, insbesondere durch geringere Folgekosten im Bereich Strafjustiz und Gesundheitsversorgung.^[7]

Der tägliche, mehrmalige Kontakt mit der Einrichtung wird in der Literatur als möglicher eigenständiger Schutzfaktor diskutiert. Studien deuten auf einen Zusatznutzen der überwachten injizierbaren Heroinbehandlung plus ergänzendem Methadon bei langjährigen, behandlungsrefraktären Konsumenten hin.^[8]

In Deutschland ist die diamorphingestützte Substitutionsbehandlung seit 2009 gesetzlich verankert; seit einer Verordnungsänderung von 2017 ist sie in einem eigenständigen § 5a der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) geregelt. Seit 2010 ist sie über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen abrechenbar. Die Erstattungsvoraussetzungen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA).

Die aktuell gültige AWMF S3-Leitlinie „Opioidbezogene Störungen" benennt Diamorphin neben Methadon, Levomethadon, Buprenorphin und retardiertem Morphin als mögliches Substitutionsmittel der Opioid-Agonisten-Therapie.^[9]

Die Behandlung darf nur in speziell dafür ausgestatteten und genehmigten Einrichtungen unter ärztlicher Aufsicht erfolgen, das Diamorphin wird in der Regel unter Sicht verabreicht.

Die Schweiz gilt als Pionier der heroingestützten Behandlung. Sie wurde dort 1994 im Rahmen einer Kohortenstudie erstmals durchgeführt und etablierte sich nach positiven Ergebnissen dauerhaft.

Diaphin^® ist in der Schweiz zugelassen und in die Spezialitätenliste aufgenommen, die Behandlung ist somit leistungspflichtig – die Kosten tragen die obligatorische Krankenversicherung und der Kanton, hinzu kommt ein Selbstbehalt der Patienten. Bewilligung und Aufsicht liegen beim Bundesamt für Gesundheit (BAG).^[2]

Mit der am 1. April 2023 in Kraft getretenen Anpassung der Betäubungsmittelsuchtverordnung wurde die Behandlung flexibilisiert (Delegation der Abgabe, Mitgabe mehrerer Tagesdosen in besonderen Fällen), was insbesondere älteren, wenig mobilen und komorbiden Patienten zugutekommt.^[2]