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Polytrauma

Englisch: polytrauma, multiple trauma

1 Definition

Unter dem Notfallbild des Polytraumas versteht man eine gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei entweder eine der Verletzungen oder ihre gemeinsame Kombination lebensbedrohlich ist.

Eine andere Definition fordert zudem einen Injury Severity Score (ISS) von mindstens 16 Punkten.

2 Bestandteile und Symptome

Als Polytraumen können unter anderem Beckenfrakturen, Wirbelsäulenverletzungen, starke arterielle Blutungen, Schädel-Hirn-Traumata, Rippenserienfrakturen mit und ohne Hämatothorax einzeln oder in Kombination - je nach Schweregrad der einzelnen Verletzung - angesehen werden.

3 Therapie

3.1 Präklinische Therapie

Ziele der primären Versorgung des Polytraumas durch das Rettungsdienstpersonal und den Notarzt sind die Sicherung der Vitalfunktionen, Herstellung der Transportfähigkeit sowie eine ausreichende Analgesie des Patienten. Aufgrund der komplexen Verletzungsmuster mit Einbeziehung jeglicher Organsysteme gibt es keine allgemeingültige Therapie, die immer anwendbar ist. Hilfe zur Orientierung und Behandlung bietet das ABCDE-Schema.

3.1.1 A - Airway

Nach dem ABCDE-Schema steht die Sicherung der Atemwege an erster Stelle. Bei entsprechender Indikation stellt die endotracheale Intubation den Goldstandard der Atemwegssicherung dar. Präklinisch spielen dabei jedoch auch die Erfahrung des Arztes, die Umstände (z.B. Einklemmung), Transportzeit und Transportmittel eine Rolle. Neben der endotrachealen Intubation können zudem supraglottische Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus) zum Einsatz kommen.

3.1.2 B - Breathing

Bei der Beatmung wird für gewöhnlich eine Normoventilation anhand der Kapnometrie angestrebt. Folgendes Phänomen kann sich jedoch trotz gesicherter Oxygenierung negativ auswirken: Bei der Spontanatmung nimmt der intrathorakale Druck während der Inspiration ab, wodurch Luft in die Lunge gelangt. Der venöse Rückstrom zum Herzen steigt an. Bei der Beatmung hingegen wird der intrathorakale Druck während der Inspiration erhöht (z.B. durch IPPV, PEEP). Das vermindert den venösen Rückstrom und wirkt sich somit negativ auf den Kreislauf des Patienten aus.

3.1.3 C - Circulation

Hypovolämie mit zugehöriger Schocksymptomatik ist ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil des Polytraumas und muss sofort behandelt werden. Die aktive Kontrolle von Blutungsquellen muss vor dem Verabreichen von Infusionen erfolgen. Zu beachten ist, dass das Verletzungsmuster die Vorgehensweise der Volumensubstitution bestimmt.

Steht beispielsweise im Rahmen eines Polytraumas ein Schädel-Hirn-Trauma im Vordergrund, wird eine Normotonie angestrebt, während bei schwerem Trauma (besonders beim penetrierenden Trauma) das Tolerieren hypotensiver Kreislaufparameter oder eine permissive Hypotonie vorteilhaft sein kann. Bei Verbrennungstrauma kann sich anhand der Parkland-Formel orientiert werden.

Mögliche Folgen übermäßiger Infusionstherapie können sein:

Als Grundregel der Infusionstherapie muss das Vermeiden weiteren Blutverlustes (auch durch Zeitmanagement) vor dem "Auffüllen" des Gefäßsystems stehen.

In Folge der Schocksymptomatik kommt es auch zu dem sogenannten Kapillarlecksyndrom ("capillary leak syndrome"), bei dem ein (zunächst noch reversibles) interstitielles Lungenödem entsteht. Bei weiter bestehendem Schock kommt es dann nach einer Verdickung der Alveolarwand zu einem erhöhten Rechts-Links-Shunt, woraus eine Hypoxie und Hyperkapnie durch mangelnden Gasaustausch resultiert. Daher droht bei einem polytraumatisierten Patienten immer eine respiratorische Insuffizienz.

3.2 Klinische Therapie

Nach suffizienter und zügiger Erstversorgung muss der Transport in eine Klinik der Maximalversorgung erfolgen, da das genaue Ausmaß des Polytraumas am Einsatzort häufig nicht eingeschätzt werden kann. In der Klinik erfolgt dann die weitere Diagnostik und Versorgung durch ein Trauma-Team, das aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen (Anästhesie, Chirurgie, Radiologie, Orthopädie, Innere Medizin, Neurologie, Neurochirurgie) und entsprechendem Fachpersonal zusammengesetzt ist.

Ein elementares Grundprinzip bei der Therapie ist dabei: "Treat first, what kills first". Lebensbedrohliche Verletzungen werden mit Priorität versorgt, andere Verletzungen (z.B. Frakturen der Extremitäten) werden zunächst provisorisch versorgt, um dann in einem mehrzeitigen Vorgehen, adaptiert an die Belastbarkeit des Patienten, die weitere Versorgung durchzuführen.

Weitere intensivmedizinische Probleme in den ersten Tagen nach einem Polytrauma sind die akute Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, Multiorganversagen, ARDS und Embolien.

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Fachgebiete: Notfallmedizin

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