Hepatozelluläres Karzinom

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Synonym: Leberzellkrebs, Primäres Leberzellkarzinom, Hepatocelluläres Carcinom, HCC

1. Definition [bearbeiten]

Das hepatozelluläre Karzinom ist ein vom Lebergewebe (Hepatozyten) ausgehendes Karzinom der Leber.

2. Ätiologie [bearbeiten]

Die Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms wird begünstigt durch:

• Leberzirrhose: Bei bestehender Leberzirrhose besteht grundsätzlich ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für das hepatozelluläre Karzinom. Jährlich erkranken 5 % der Zirrhosepatienten.
• Virushepatitiden B und C: Eine Virushepatitis vom Typ Hepatitis B und Hepatitis C gilt als Karzinogen für das hepatozelluläre Karzinom. Das größte Risiko besteht bei einer Leberzirrhose auf der Grundlage einer Hepatitis. Bei einer konnatalen Infektion mit HBV oder HCV ist das Risíko nochmals erhöht. Auch eine Hepatitis D- Infketion zeigt ein erhöhtes Karzinomrisiko
• Hämochromatose: Bei der Leberzirrhose mit zugrundeliegender Hämochromatose ist das Erkrankungsrisiko ähnlich hoch wie bei der Kombination Hepatitis und Leberzirrhose.
• Androgene: Bei langjähriger Anwendung von Androgenen, insbesondere bei mißbräuchlichem Einsatz (Bodybuilding), ist die Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms erhöht.
• Aflatoxine: Die vom Pilz Aspergillus flavus gebildeten Aflatoxine sind ein Karzinogen für die Leber. Sie kommen hauptsächlich in kontaminierten Nahrungsmitteln (Nüsse, Getreide etc.) vor.

Weitere Risiken:

• Primär biliäre Zirrhose
• Alkohol- und Nikotinabusus
• Autoimmunhepatitis
• hereditäre Lebererkrankungen
• Zustände von "Insulinresistenz"
  • Übergewicht bei Männern
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • Nicht-alkoholbedingte Steatohepatitis (NASH)

Das HCC-Risiko korreliert mit der Äthiologie, Dauer und Aktivität der Lebebrerkrankung.

3. Epidemiologie [bearbeiten]

In Westeuropa ist die Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms gering. Sie beträgt etwa 5/100.000/Jahr. In weiten Teilen Asiens und in Afrika besteht aufgrund erhöhter Prävalenzen von chronischen Virushepatitiden eine wesentlich höhere Inzidenz mit einer Tendenz zu einem früheren Erkrankungsalter. Männer erkranken etwa 3-4-fach häufiger als Frauen.

4. Pathologie [bearbeiten]

Das hepatozelluläre Karzinom zeigt drei Wachstumsmuster:

• Unifokal: Es besteht ein einzelner, meist massiver Tumorbefund.
• Multifokal: Es bestehen multiple maligne Tumornester, die über weite Anteile des Lebergewebes verteilt sein können.
• Diffus infiltrativ: Das Tumorwachstum findet diffus verteitl über die ganze Leber statt. Eine Unterscheidung zum Gewebe bei Leberzirrhose ist makroskopisch erschwert.

Alle Formen des hepatozellulären Karzinoms neigen stark zur Invasion von umliegenden Blutgefäßen. Eventuell können Tumorzapfen so in die Vena portae oder Vena cava inferior einbrechen und das Lumen der Gefäße verlegen.

Metastasen treten im Verlauf spät auf und betreffen dann regelhaft die regionären Lymphknoten, die Lungen, Knochen und Nebennieren.

4.1. Sonderfall Fibrolammeläres Karzinom [bearbeiten]

Das fibrolammeläre hepatozelluläre Karzinom stellt einen Sonderfall dar. Es tritt ohne Bezug zu den genannten ätiologischen Risikofaktoren bei jungen Männern und Frauen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf. Es besteht in der Regel aus einer solitären Tumormasse mit relativ gut differenzierten Zellen und einem von Bindegewebesträngen durchsetzten Stroma. Es ist oftmals einer Resektion sehr zugänglich.

5. Symptomatik [bearbeiten]

Das hepatozelluläre Karzinom führt in der Regel erst spät zu Symptomen. Zuerst können unspezifische Allgemeinsymptome wie Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit auftreten. Liegt ein Druckschmerz im rechten Oberbauch vor, ist dies bereits Ausdruck einer Kapselspannung der Leber. In fortgeschrittenen Stadien ist ein tastbarer Tumor im rechten Oberbauch nachweisbar, meist begleitet von Aszites und Kachexie.

Gelegentlich manifestiert sich das hepatozelluläre Karzinom durch eine Dekompensation einer bestehenden Leberzirrhose und/oder durch paraneoplastisch bedingte Symptome wie Fieber.

6. Diagnostik [bearbeiten]

Das hepatozelluläre Karzinom wird bei klinischem Verdacht durch labormedizinische Parameter und Bildgebung diagnostiziert.

In der Sonographie kann eine solide Raumforderung abgegrenzt werden. Durch CT und MRT kann eine relativ genaue Abgrenzung und Zuordnung des Tumors erfolgen. Insbesondere das Perfusionsverhalten (Kontrastmittelanreicherung in der arteriellen Phase) kann Rückschluss auf Art und Ausmaß des Tumors geben.

In 50% der Fälle ist bei Vorliegen eines hepatozellulären Karzinoms das AFP im Serum erhöht. Erhöhungen können jedoch auch in der Schwangerschaft, bei Leberzirrhose, chronischer Hepatitis und anderen malignen Neoplasien (z.B. Bronchialkarzinom, Hodentumoren) vorkommen. Schnelle und steile Anstiege des AFP sind dennoch verdächtig auf ein hepatozelluläres Karzinom.

6.1. Vorsorge bei Leberzirrhose [bearbeiten]

Bei einer bestehenden Leberzirrhose sollte aus Gründen der Vorsorge und Früherekennung halbjährlich eine Sonographie der Leber und eine AFP-Bestimmung erfolgen. So kann möglicherweise ein früher Befund entdeckt und kurativ behandelt werden.

7. Therapie [bearbeiten]

Das hepatozelluläre Karzinom spricht nicht auf Zytostatika an. In kontrollierten klinischen Studien kam es zu keiner signifikanten Verbesserung der mittleren Überlebenszeit. Daher besteht die Therapie in stadienadaptieren interventionellen und chirurgischen Maßnahmen.

Therapie der Wahl ist eine meist teilweise Leberresektion. Diese muss anatomisch durchführbar (keine Ummauerung der Pfortader) und physiologisch tragbar (ausreichende verbleibende Leberfunktion nach dem Eingriff) sein. Resektionen sollten einen Abstand von mindestens 1 cm zum gesunden Gewebe einhalten. Rezidivquoten sind mit 60% innerhalb von 5 Jahren nach der OP jedoch sehr hoch.

Als palliative Maßnahmen bieten sich interventionelle Verfahren an, darunter die Tumorembolisation über versorgende Äste der Arteria hepatica propria ("Transarterielle Chemoembolisation"). Ein weitere Methode ist die lokale Chemotherapie mit nekrotisierend wirkenden Substanzen, z.B. die perkutane Ethanol-Injektion (PEI).

Weitere palliative Verfahren sind:

• Radiofrequenzablation (RFA)
• Mikrowellenablation (MWA)
• Laserinduzierte Thermotherapie (LITT)
• Selective internal radiation therapy (SIRT)
• Kryotherapie

7.1. Prognose [bearbeiten]

Die Prognose einer hepatozellulären Karzinoms ist meist schlecht. Die mediane Überlebenszeit ohne Therapie liegt bei etwa 6 Monaten.

Eine Ausnahme bildet das fibrolammeläre Karzinom. Es kann meist bei ansonsten gesunder Leber sehr gut reseziert werden und weist dann eine gute Prognose auf.