Subduralhämatom

...nach zeitlichem Verlauf

Unterschieden werden akute und chronische Subduralhämatome:

• Das akute Subduralhämatom (aSDH) tritt nach schweren Schädel-Hirn-Traumata mit Hirnkontusionen auf. Es entwickelt sich in zeitlichem und kausalem Zusammenhang zum Trauma.
• Das chronische Subduralhämatom (cSDH) tritt insbesondere bei älteren Patienten nach leichten Traumata oder auch spontan unter Therapie mit Medikamenten, welche die Blutgerinnung hemmen (z.B. Phenprocoumon, rt-PA), auf.

Weiterhin wird häufig ein subakutes Subduralhämatom (sSDH) unterschieden, das zwischen einigen Tagen und mehreren Wochen alt ist.

...nach Ursache

95 % der Subduralhämatome treten im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas auf. Seltenere Ursachen sind:

• Intrakranielle Hypotension:
  • traumatisch: Liquorleck bei Wirbelsäulen- oder Duraverletzung
  • iatrogen: Duraverletzung nach Lumbalpunktion, Myelographie, Spinalanästhesie oder Schädeloperation
  • spontan
• Hyponatriämische Dehydratation
• angeborene oder erworbene Koagulopathien
• durale Sinusthrombose
• Meningitis

In einigen Fällen tritt ein Subduralhämatom angrenzend an eine periphere intrazerebrale Blutung auf, insbesondere bei Patienten mit Vaskulopathien (z.B. zerebrale Amyloidangiopathie, Pseudoaneurysmabildung) oder Gefäßfehlbildungen. Eine Ruptur einer kortikalen Arterie oder eines sacciformen Aneurysmas sowie durale Hämangiome können in sehr seltenen Fällen auch ein Subduralhämatom verursachen. Ältere Patienten mit intrinsischer oder iatrogener Koagulopathie sind besonders für ein SDH prädisponiert, auch wenn eindeutige Hinweise auf ein Kopftrauma fehlen. In einigen Fällen lässt sich keine Ursache identifizieren.

siehe auch: spontane intrakranielle Blutung

Quelle der Blutung sind die zwischen der Gehirnoberfläche und den Sinus durae matris vermittelnden Brückenvenen des Gehirns. Die Blutung ist zwischen der Dura mater und der Arachnoidea mater lokalisiert. Akute Subduralhämatome sind in der Regel einseitig, während chronische Subduralhämatome, insbesondere bei gerinnungshemmender Therapie auch multipel (doppelseitig) auftreten. Chronische Hämatome sind organisiert und weisen eine Hämatomkapsel auf.

Bei akuten Subduralhämatomen ist die Symptomatik durch die Auswirkungen des Schädel-Hirn-Traumas geprägt. Die meisten Patienten weisen Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit auf. Als Zeichen der einblutungs- und hirndruckbedingten Ausfälle können Beuge- und Strecksynergismen bestehen.

Chronische Subduralhämatome werden in der Regel nach einer beträchtlichen Zeit (bis zu einige Monate) symptomatisch. Die Symptome sind dabei meist uncharakteristisch. Beschrieben sind ein Druckgefühl im Kopf, Schwindel, Kopfschmerzen, Verlust bzw. Einschränkung von Orientierung und Konzentrationsfähigkeit. Es können auch fokale Zeichen wie Lähmungen, Sensibilitätsstörungen oder häufig auch epileptische Anfälle auftreten. Besonders bei älteren Patienten kann die Abgrenzung zu einer altersbedingten Demenz schwerfallen.

Bei klinischem Verdacht ist eine kraniale Computertomographie (cCT) durchzuführen. Ergänzend - vor allem in der subakuten Phase - kann die MRT eingesetzt werden. Das subdurale Hämatom zeigt sich charakteristisch als zum Hirngewebe konkav verlaufende, eher unscharf begrenzte, intrakranielle Blutung. Die durch Suturen bedingte Grenzen werden dabei nicht eingehalten.

In der cCT ist das akute Subduralhämatom dabei hyperdens. Beim Übergang in das chronische Stadium findet sich eine Dichteänderung mit zunehmender Isodensität zum Hirngewebe und schließlich homogener Hypodensität. In älteren subduralen Hämatomen kommt es durch Koagelbildung und Sedimentierung der Blutbestandteile oft zur Spiegelbildung. Weiterhin können Septierungen durch Fibrinfäden und -membranen auftreten. Durch Gabe von Kontrastmittel kann in unklaren Fällen das Hämatom nachgewiesen werden: Das Kontrastmittel führt zu einem Dichteanstieg des Hirngewebes und insbesondere der oberflächlichen pialen Gefäße, sodass das Subduralhämatom relativ hypodens erscheint.

Das Hasenohrzeichen weist auf ein frontales Subduralhämatom hin: Das Vorderhorn eines Seitenventrikels zeigt dabei nicht nach vorne, sondern wird durch das Hämatom nach okzipital verdrängt. Blut im Interhemisphärenspalt oder auf dem Tentorium weist ebenfalls auf eine subdurale (oder subarachnoidale) Lage hin und hilft bei der Abgrenzung zu einem Epiduralhämatom.

• Epiduralhämatom: meist scharf begrenzt und konvex geformt. Begrenzt durch Suturen.
• Subdurales Hygrom: Liquorisodens. Im cCT bildmorphologisch identisch zum chronischen Subduralhämatom. Mittels MRT meist abgrenzbar (keine Blutabbauprodukte).

Das akute Subduralhämatom ist ein absoluter Notfall und stellt eine hoch lebensbedrohliche Situation dar. Es muss daher so schnell wie möglich eine Kraniotomie mit Eröffnung der Dura mater erfolgen, um das Gehirn zu entlasten und eine exzessive Hirndrucksteigerung zu vermeiden.

Chronische Subduralhämatome müssen häufig ebenfalls operiert werden, haben aber ein flexibleres Zeitfenster. Vorgehen der Wahl ist häufig eine Kraniotomie durch Bohrung mit nachfolgender Eröffnung und Absaugung des Hämatoms. Die Hämatomkapsel wird dabei gespült. Für einige Tage nach der OP empfiehlt sich die Einlage einer Drainage. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit besteht in der Embolisation der Arteria meningea media.

Chronische Subduralhämatome, die keine Beschwerden verursachen, müssen auch nicht behandelt werden. Die Gabe von Dexamethason ist umstritten und scheint eher mit einem schlechteren Outcome verbunden zu sein.

Bei der Therapie kann eine Anfallsprophylaxe durchgeführt werden (z.B. mit Carbamazepin), um eine bestehende oder entstehende Krampfneigung zu mindern.

• Sung et al. Acute Spontaneous Subdural Hematoma of Arterial Origin, J Korean Neurosurg Soc. 2012
• Joyce E et al. Middle meningeal artery embolization treatment of nonacute subdural hematomas in the elderly: a multiinstitutional experience of 151 cases. Neurosurg Focus 49 (4):E5, 2020.

• Bildquelle für Flexikon-Quiz: © Alina Grubnyak/ unplash