Partialruptur der Rotatorenmanschette
Englisch: rotator cuff partial-thickness tear, partial rotator cuff tear, PRCT, PTRCT
1. Definition
Die Partialruptur der Rotatorenmanschette, kurz PTRCT, ist eine Form der Rotatorenmanschettenruptur, bei der nur ein Teil der Sehne betroffen ist, sodass die Risstiefe geringer ist als die gesamte Dicke der Sehne.
2. Epidemiologie
Häufigstes Erkrankungsalter ist das 40. bis 50. Lebensjahr. Männer sind etwas häufiger betroffen. Bei ca. 35 % der Personen über 40 Jahren liegt eine PTRCT vor.
3. Klassifikation
3.1. ...nach Lokalisation
Partialrupturen können in jeder Sehne der Rotatorenmanschette lokalisiert sein. In 95 % befindet sich die PTRCT in der Supraspinatussehne, wobei die gelenkseitige Oberfläche dreimal häufiger als die bursaseitige betroffen ist. 30 bis 50 % der bursaseitigen PTRCTs weisen auch eine gelenksseitige Partialruptur auf.
Subscapularis- und Infraspinatussehnenrupturen treten selten isoliert auf. Eine Ruptur der Teres-minor-Sehne ist selten.
siehe auch: Subscapularissehnenruptur und Infraspinatussehnenruptur
3.1.1. Rim-Rent-Läsion
PTRCT finden sich meist in den lateralen 1,5 cm der Supraspinatussehne, am häufigsten direkt am Ansatz, seltener 1,0 bis 1,5 cm medial des Ansatzes in der sogenannten kritischen Zone. Befindet sich die Läsion gelenkseitig am Ansatz des Tuberculum majus spricht man auch von einer Rim-Rent-Läsion.
3.1.2. PASTA-Läsion
Als PASTA-Läsion (Partial Articular Surface Tendon Avulsion) bezeichnet man eine gelenkseitige Partialruptur mit partieller gelenkseitiger Abscherung der Supraspinatussehne von den erhaltenen bursaseitigen Sehnenanteilen. Die bursaseitige Entsprechung wird als reverse PASTA-Läsion bezeichnet. Die Bezeichnung PASTA-Läsion wird entgegen der ursprünglichen Definition oft als Synonym für Rim-Rent-Läsionen angewendet.
3.1.3. Interstitielle Partialruptur
Eine weitere Sonderform ist die intratendinöse bzw. interstitielle Partialruptur. Sie wird im Englischen auch als "Concealed Interstitial Delamination" (CID) bezeichnet. Es ist umstritten, ob es sich dabei um eine gelenkseitige oder bursaseitige PTRCT handelt. Teilweise wird diese Form auch zum Spektrum der Tendinopathie gezählt. Ob sie mit Schmerzen einhergeht, ist ebenfalls unklar.
3.1.4. PAINT-Läsion
PAINT-Läsionen (Partial Articular Tear with Intratendinous Extension) sind gelenkseitige Partialrupturen mit interstitieller Fortsetzung entlang der Sehne. Die Fortsetzung kann zu einer intramuskulären Zystenbildung führen, meist im Bereich des muskulotendinösen Übergangs. Die Abgrenzung zur PASTA-Läsion ist oft nicht klar nachzuvollziehen.
3.1.5. Posteriore PTRCT bei innerem Impingement
Gelenkseitige PTRCT der posterioren Rotatorenmanschette treten insbesondere bei Athleten mit Überkopfbewegungen (z. B. bei Wurfsportarten) mit innerem Schulterimpingement auf. Dabei kommt es zu einem wiederholten Kontakt zwischen der Unterfläche der Rotatorenmanschette und dem posterosuperioren Rand des Glenoids. Eine extreme Abduktion und Außenrotation führt neben der gelenkseitigen Ruptur der Rotatorenmanschette an der Kreuzungsstelle von Supra- und Infraspinatussehne auch zu Läsionen des superioren Labrums.
3.2. ...nach Größe
Die meisten Partialrupturen weisen einen Durchmesser von 1 bis 3 cm auf. Sie können flach (< 50 %) oder tief (> 50 %) sein.
3.3. ...nach Ellman
Bei der Ellman-Klassifikation werden je nach Tiefe des Risses drei Schweregrade unterschieden:
- Grad 1: < 3 mm
- Grad 2: 3 bis 6 mm
- Grad 3: > 6 mm
3.4. ...nach Synder
Die Snyder-Klassifizierung beurteilt sowohl die betroffene Seite als auch die Defektgröße:
- A: gelenkseitig
- A1: Ausfransung
- A2: < 2 cm
- A3: 2 bis 3 cm
- A4: > 3 cm
- B: bursaseitig
- B1: Ausfransung
- B2: < 2 cm
- B3: 2 bis 3 cm
- B4: > 3 cm
4. Ätiologie
Partialrupturen der Rotatorenmanschette können im Rahmen eines akuten Traumas entstehen. Häufiger sind jedoch chronische Faktoren, die auch zu einer Tendinopathie der Sehne führen. Dazu zählen:
- intrinsische Faktoren: chronische Überbeanspruchung und alterungsbedingte Degeneration
- extrinsische Faktoren: für ein extrinsisches Schulterimpingement prädisponierende Faktoren (z.B. Akromion Typ III nach Bigliani) und eine muskuläre Schwäche der Humeruskopfsenker.
5. Klinik
Eine Partialruptur der Rotatorenmanschette führt zu Schmerzen, die oft nächtlich betont sind. Die klinischen Impingement-Tests sind positiv. Eine PTRCT kann auch asymptomatisch sein.
6. Diagnostik
6.1. Konventionelles Röntgen
Im Röntgenbild können bestimmte Knochenbefunde auffallen, die mit einer PTRCT bzw. mit einem extrinsischen Schulterimpingement in Zusammenhang stehen. Dazu zählen beispielsweise ein Akromion Typ III nach Bigliani, Osteophyten am AC-Gelenk oder ein Os acromiale.
6.2. Arthrographie
Bei der konventionellen Arthrographie wird Kontrastmittel in das Schultergelenk injiziert. Hierbei können nur gelenkseitige Partialrupturen dargestellt werden. Bursaseitige Partialrupturen sind hingegen mittels Bursographie erkennbar, also nach Kontrastmittelinjektion in die Bursa subacromialis bzw. subdeltoidea.
6.3. CT-Arthrographie
Bei der CT-Arthrographie wird Kontrastmittel in das Schultergelenk injiziert und anschließend eine Computertomographie durchgeführt. Dabei sind ebenfalls nur gelenkseitige Partialrupturen erkennbar. Die diagnostische Genauigkeit liegt bei etwa 95 %. Die CT-Arthrographie wird primär bei Patienten eingesetzt, bei denen eine Magnetresonanztomographie (MRT) nicht durchführbar ist.
6.4. Magnetresonanztomographie
Diagnostische Methode der Wahl ist die MRT mit hochauflösenden T2w-FS- und PDw-FS-Sequenzen. Hilfreich sind schräg sagittale Sequenzen, die senkrecht zum lateralen Anteil der Supraspinatussehne anguliert werden.
In T1w-Sequenzen zeigt sich ein fokal erhöhtes Signal und/oder Defekt innerhalb der Sehne, wobei nur ein Teil der gesamten Sehnendicke betroffen ist. Bei gelenkseitigen oder bursaseitigen Partialrupturen ist die Oberfläche der Sehne unterbrochen. Die T1w- bzw. PDw-Bilder ähneln denen einer Tendinopathie. Weiterhin können in der T1w-Sequenz bestimmte Knochenbefunde auffallen, die mit einer PTRCT bzw. mit einem extrinsischen Schulterimpingement in Zusammenhang stehen.
In der T2w-FS-Sequenz liegt ebenfalls ein fokaler Defekt und/oder ein verstärktes Signal innerhalb der Sehne vor, wobei nur ein Teil der gesamten Sehnendicke betroffen ist. Das Signal ist oft flüssigkeitsisointens. Die Partialruptur kann jedoch durch Granulationsgewebe oder Fibrose maskiert sein. Bei glatten Rupturrändern erscheint die Sehne außerdem mit < 5 bis 7 mm Dicke ausgedünnt. Sekundäre Zeichen einer Partialruptur sind:
- Zysten am vorderen Tuberculum majus. Zysten des posterioren Humeruskopfs sind nicht mit einer Rotatorenmanschettenruptur assoziiert.
- Intramuskuläre Zysten: In 80 bis 95 % der Fällen liegt eine Rotatorenmanschettenruptur vor, meist eine Partialruptur.
Ein flüssigkeitsisointenses Signal in der Bursa subdeltoidea lateral des Humeruskopfes weist oft indirekt auf eine bursaseitige Partialruptur der Supraspinatussehne hin (Puddle Sign).
Die genaue Zuordnung einer ansatznahen Läsion zur Supra- oder Infraspinatussehne ist schwierig, da die Fasern ineinander einstrahlen. Hier bildet die Supraspinatussehne die tiefe und die Infraspinatussehne die oberflächliche Schicht. An der Grenzzone kann eine streifige Signalalteration erkennbar sein, die eine Tendinopathie oder einen Sehnenriss vortäuscht. Weiterhin können transmurale Rupturen als gelenkseitige Partialrupturen fehlinterpretiert werden, da die Supraspinatussehne von der Infraspinatussehne überdeckt wird.
Die MRT weist eine Sensitivität von 65 bis 70 % und eine Spezifität von 90 bis 95 % auf.
6.4.1. MR-Arthrographie
Bei der MR-Arthrographie wird Kontrastmittel in das Schultergelenk injiziert und anschließend eine MRT durchgeführt. Hierbei zeigt sich in den T1w-FS-Sequenzen ein hohes Signal, das in die gelenkseitige Partialruptur reicht. Die diagnostische Genauigkeit liegt bei 95 %.
Wird die Untersuchung in ABER-Position, also in Abduktion und Außenrotation durchgeführt, können Delaminationen bzw. horizontale Risse sowie gelenkseitige Partialrupturen bei innerem Impingement besser erkannt werden.
6.4.2. Indirekte MR-Arthrographie
Bei der indirekten MR-Arthrographie wird Kontrastmittel intravenös appliziert und nach einer gewissen zeitlichen Latenz die MRT durchgeführt. Die Sensitivität für Partialrupturen beträgt 80 bis 90 %, insbesondere in ABER-Position. Vorteile sind:
- keine Notwendig einer intraartikulären Injektion
- Granulationsgewebe innerhalb der Partialruptur zeigt ein Enhancement
- Enhancement der Flüssigkeit der Bursa subacromialis bzw. subdeltoidea, sodass bursaseitige Partialrupturen besser erkannt werden
Ein Nachteil ist, dass die Tendinopathie ein ähnliches Enhancement wie eine Partialruptur verursachen kann.
6.5. Sonographie
In der Sonographie zeigt sich ein fokaler hypoechogener oder anechogener Bereich an der Sehnenoberfläche, der sich jedoch nicht über die gesamte Dicke erstreckt. Weitere Zeichen sind:
- Verlust der Konvexität der äußeren Oberfläche der Rotatorenmanschette
- Uncovered Cartilage Sign: Helles Signal des hyalinen Gelenkknorpels bei gelenkseitigen Partialrupturen
- Deltoid Herniation Sign: durch Kompression mit dem Schallkopf lässt sich der Musculus deltoideus in die bursaseitige Partialruptur eindrücken.
Die Sonographie wird primär bei Patienten eingesetzt, bei denen eine MRT nicht durchführbar ist. Sie weist eine Sensitivität von 65 % und eine Spezifität von 90 bis 95 % auf.
7. Differenzialdiagnosen
Klinische Differenzialdiagnosen umfassen beispielsweise:
Radiologisch müssen folgende Differenzialdiagnosen beachtet werden:
- Transmurale Rotatorenmanschettenruptur: T2w-hyperintenser Defekt, der sich von der gelenkseitigen bis zur bursaseitigen Sehnenoberfläche erstreckt.
- Tendinopathie der Rotatorenmanschette: mittleres bis hohes T2w-Signal, das auf die mittlere Schicht der Sehne beschränkt ist. Die betroffene Rotatorenmanschette ist verdickt und nicht verdünnt.
- Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette: Die Verkalkungen weisen ein niedriges Signal und ein umgebendes T2w-hyperintenses Ödem auf. Im späten Krankheitsverlauf kommt es häufig zu einer Ruptur durch die bursaseitige Oberfläche der Manschette. Außerdem kann sich eine kalzifizierte Bursitis entwickeln.
8. Therapie
- Physikalische Therapie
- Operation: Débridement, Rotatorenmanschettenruptur bei großen PTRCT
9. Prognose
In vielen Fällen entwickelt sich die PTRCT innerhalb von 2 Jahren zu einer transmuralen Ruptur weiter. Durch eine physikalische Therapie kann sie sich jedoch auch stabilisieren und asymptomatisch werden.