Neuroleptospirose

Die Leptospirose ist eine weltweit verbreitete Zoonose, die durch Spirochäten der Gattung Leptospira verursacht wird. Die Übertragung erfolgt meist durch direkten oder indirekten Kontakt mit dem Urin infizierter Tiere, insbesondere von Nagetieren, Hunden, Rindern und Schweinen. Risikofaktoren umfassen berufliche Exposition (z.B. Landwirtschaft, Kanalarbeit), Freizeitaktivitäten in kontaminierten Gewässern und Überschwemmungen. Die Erkrankung verläuft typischerweise biphasisch mit einer initialen bakteriämischen Phase und einer nachfolgenden Immunphase.

Weltweit werden jährlich über eine Million Leptospirose-Fälle mit mindestens 59.000 Todesfällen geschätzt. Die tatsächliche Krankheitslast wird wahrscheinlich unterschätzt.^[1] Neurologische Manifestationen treten bei etwa 10 % der hospitalisierten Leptospirose-Patienten auf.^[2] Die Erkrankung betrifft überwiegend Männer und tritt bevorzugt in tropischen und subtropischen Regionen auf. Daten zu Neuroleptospirose-Fällen in Deutschland liegen derzeit (2026) nicht vor.

Die Neuroleptospirose wird durch pathogene Leptospira-Arten verursacht, wobei Leptospira interrogans am häufigsten nachgewiesen wird. Weitere relevante Spezies sind Leptospira borgpetersenii, Leptospira kirschneri und Leptospira noguchii. Die verschiedenen Serovare zeigen unterschiedliche geografische Verteilungen und Wirtstiere. Die Bakterien dringen über kleine Hautverletzungen oder Schleimhäute in den Körper ein und disseminieren hämatogen in verschiedene Organe, darunter auch das Zentralnervensystem.

Die ZNS-Beteiligung entsteht einerseits durch die direkte bakterielle Invasion während der bakteriämischen Phase, wenn die Spirochäten die Blut-Hirn-Schranke überwinden und eine entzündliche Reaktion im Subarachnoidalraum auslösen. Dies führt zu einer aseptischen Meningitis mit lymphozytärer Pleozytose. In schweren Fällen kann es zu Vaskulitis, Hirnödem und Enzephalitis kommen. Andererseits können immunvermittelte Mechanismen – etwa durch molekulare Mimikry zwischen bakteriellen und neuronalen Antigenen – sekundäre neurologische Komplikationen auslösen.

Die Erkrankung präsentiert sich typischerweise als Meningitis oder Meningoenzephalitis.^[2] Häufigste neurologische Symptome sind Kopfschmerzen, Verwirrtheit und Nackensteifigkeit, seltener Paresen und epileptische Anfälle. Besonders hinweisend sind begleitende Allgemeinsymptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien (vor allem Wadenschmerzen), Übelkeit, Erbrechen und Abgeschlagenheit. Klinische Befunde, die den Verdacht auf eine Leptospirose zusätzlich erhärten können, sind konjunktivale Injektionen, Polyurie/Anurie bei Nierenbeteiligung, ein Ikterus sowie eine Hepatomegalie.^[3]

Zur Diagnostik sollte eine Kombination verschiedener Probenmaterialien (Blut, Liquor, Urin) eingesandt werden. In der Frühphase ermöglicht die PCR eine rasche Diagnose. Dafür wird Vollblut in der ersten Krankheitswoche, Urin etwa nach der ersten Woche untersucht.^[4] Insbesondere bei Meningitiszeichen kann die PCR aus dem Liquor positiv sein. Serologisch wird ein IgM-ELISA als Screeningtest empfohlen. Positive Ergebnisse sollten durch den mikroskopischen Agglutinationstest (MAT) als Referenzstandard bestätigt werden. Die Sensitivität der Serologie steigt ab der zweiten Krankheitswoche deutlich an. Die Kultur ist wenig sensitiv und erfordert Spezialmedien.

Im Liquor findet sich häufig eine milde bis moderate, überwiegend lymphozytäre Pleozytose mit erhöhtem Eiweiß und meist normaler Glukose.^[5]

Die zerebrale MRT ist häufig unauffällig oder zeigt unspezifische Veränderungen. Beschrieben wurden unter anderem T2-/FLAIR-Hyperintensitäten, meningeale Kontrastmittelaufnahme und bei schweren Verläufen ein vasogenes Hirnödem.^[6][3][7][8]

Es sollte eine gezielte Antibiotikatherapie über mindestens 7 Tage erfolgen, beispielsweise mit:

• Ceftriaxon 2 g i.v. 1 × täglich oder
• Penicillin G 1,5 Mio. IE i.v. 4 × täglich (alle 6 h)
• bei Penicillinallergie: Doxycyclin 100 mg i.v. 2 × täglich

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Randomisierte Studien und aktuelle systematische Reviews zur schweren Leptospirose zeigen, dass Penicillin, Doxycyclin und Cephalosporine (einschließlich Ceftriaxon) die Dauer des Fiebers im Vergleich zu keiner antibiotischen Therapie verkürzen, jedoch keinen gesicherten Einfluss auf Mortalität oder Krankenhausaufenthaltsdauer haben. Die Evidenzqualität ist überwiegend niedrig bis sehr niedrig. Spezifische Kohortenstudien oder RCTs zur antibiotischen Therapie der Neuroleptospirose liegen weiterhin nicht vor; die Empfehlungen stützen sich auf Daten zur schweren Leptospirose insgesamt.

Neben den direkt erregerbedingten neurologischen Manifestationen können im Verlauf immunvermittelte Komplikationen auftreten. Diese entwickeln sich entweder parainfektiös während der Immunreaktion oder postinfektiös Tage bis Wochen nach der akuten Erkrankung. Beschrieben wurden Syndrome wie das Guillain-Barré-Syndrom (GBS), ADEM, Myelitis und Autoimmunenzephalitis.^[9][10][11] Als pathogenetischer Mechanismus wird unter anderem molekulare Mimikry zwischen Leptospira-Antigenen und neuronalen Strukturen diskutiert. Die Therapie umfasst Immuntherapie (z.B. Glukokortikoide, Plasmapherese, IVIG); bei aktiver Infektion muss sie durch eine antibiotische Behandlung ergänzt werden.

Die Prognose ist bei frühzeitiger Diagnose und Therapie häufig günstig. Enzephalitis, Bewusstseinsstörung und epileptische Anfälle können jedoch mit schwereren Verläufen einhergehen. Immunvermittelte para- oder postinfektiöse Komplikationen können die Erholung verlängern und bleibende neurologische Defizite verursachen.