Schädel-Hirn-Trauma (Radiologie)

Ein Schädel-Hirn-Trauma versteht man Verletzungen des Schädels mit Beteiligung des Gehirns. Häufig wird initial eine kraniale Computertomographie (cCT) durchgeführt.

Bei einem Schädel-Hirn-Trauma wird die Indikation zur Bildgebung häufig großzügig gestellt. Hilfreich zur Einschätzung, ob eine cCT einschließlich der Darstellung der oberen Halswirbelsäule notwendig ist, sind die New-Orleans-Kriterien (NOC) und die Canadian Head CT Rule (CHCR). Eine Bildgebung ist i.d.R. indiziert bei Patienten mit

• Glasgow Coma Score (GCS) < 13
• Alter > 60 Jahre
• Kopfschmerzen, Erbrechen, posttraumatischem epileptischem Anfall
• Bewusstlosigkeit
• anterograder Amnesie
• Drogen-/Alkoholintoxikation
• Traumazeichen oberhalb der Clavicula
• klinischen Hinweisen auf eine intrakranielle Verletzung (z.B. Liquorrhö, neurologisches Defizit)
• Gerinnungsstörung bzw. Einnahme von Antikoagulantien
• gefährlichem Verletzungsmechanismus (z.B. Fußgänger, der von einem Auto angefahren wird).

Bei Kindern muss der Einsatz einer CT aufgrund der Strahlenbelastung kritisch überprüft werden.

Bei der Befundung und Beurteilung einer cCT bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma sind vier Komponenten entscheidend:

• Scout-Bild
• Gehirnfenster
• Subduralfenster
• Knochenfenster

3.1. Scout-Bild

Im Scout-Bild können bereits Veränderungen der Halswirbelsäule (Fraktur, Dislokation), Verletzungen von Kiefer oder Mittelgesicht sowie das Vorhandensein von Fremdkörpern auffallen.

3.2. Gehirnfenster

• Weichteile: Schwellung der Kopfhaut; periorbitale Weichteile
• extraaxiales Blut:
  • traumatische Subarachnoidalblutung (tSAB): bei moderaten bis schweren SHT fast immer vorhanden. Meist in den Sulci angrenzend an kortikale Kontusionen, entlang der Sylvischen Fissur und um anteroinferioren Frontal- und Temporallappen. Subtile SAB fallen v.a. in der Cisterna interpeduncularis auf.
  • seltener Subdural- oder Epiduralhämatom
  • Hypodensitäten innerhalb einer extraaxialen Flüssigkeitskollektion sprechen für eine hyperakute Blutung mit nicht geronnenes Blut, v.a. bei Koagulopathie.
• subdurales Hygrom: Riss in Arachnoidea mit Liquorakkumulation im Subduralraum. Meist erst ab 9. Tag nach Trauma
• Intrakranielle Luft (Pneumocephalus): Fraktur z.B. durch Nasennebenhöhlen oder Mastoid
• Hirnrinde:
  • kortikale Kontusionen treten v.a. am anteroinferioren Frontal- und Temporallappen auf.
  • oft gegenüber der Gewalteinwirkung (Coup-Contrecoup-Verletzung).
  • Hypodensitäten um hyperdense Blutung spricht für ein frühes Ödem und eine schwere Kontusion
• subkortikale weiße Substanz und tiefe graue Substanz:
  • petechiale Blutungen gehen oft mit einem axonalen Schaden einher
• Ventrikel:
  • Blut-Liquor-Spiegel
  • Blutungen durch Scherverletzungen des Plexus choroideus bzw. von subependymalen Venen, Ausdehnung der Hirnparenchymblutung ("Ventrikeleinbruch") oder durch retrograde Verteilung aus dem Subarachnoidalraum.
• Diffuses Hirnödem: sowohl vasogenes als auch zytotoxisches Ödeme können auftreten. Sie entstehen durch gestörte Autoregulation und Störung der Blut-Hirn-Schranke
• Zerebrale Herniation

3.3. Subduralfenster

Beim Subduralfenster wird im Gegensatz zur schmalen Breite des Gehirnfensters (75 bis 100 HU) eine größere Fensterbreite von 150 bis 200 HU gewählt. Dadurch können Subduralhämatome leichter erkannt werden.

3.4. Knochenfenster

• Fraktur des Basisphenoids: Beteiligung des Canalis caroticus
• Fraktur des Os temporale: Dislokation der Gehörknöchelchenkette
• Dislokation der Mandibula
• Kalottenfraktur: Nicht dislozierte, lineare Kalottenfrakturen, die keine Gefäßstrukturen kreuzen, sind im Grunde ohne klinische Relevanz. Frakturen sind i.d.R. mit begleitender Weichteilverletzung assoziiert. Dadurch können Frakturlinien von Suturen oder Knochenkanäle unterschieden werden.

Eine CT-Angiographie (CTA) wird insbesondere in folgenden Situationen durchgeführt:

• Schädelbasisfraktur durchquert den Canalis caroticus oder einen duralen Sinus
• Fraktur/Dislokation der Halswirbelsäule, insbesondere wenn ein Foramen transversarium beteiligt ist
• Stroke-Symptomatik oder unklare klinische Verschlechterung

In der CTA können traumatische Dissektionen, Gefäßlazerationen, Intimaflaps, Pseudoaneurysmas, traumatische Karotis-Kavernosus-Fisteln und durale AV-Fisteln sowie Sinusthrombosen erkannt werden.

Die kraniale Magnetresonanztomographie (cMRT) kommt in besonderen Situationen zum Einsatz, insbesondere wenn der klinische Zustand nicht mit dem Befund in der cCT übereinstimmt. Die MRT ist sensitiver bei der Erkennung von Blutprodukten, nicht-hämorrhagischen kortikalen Kontusionen, Hirnstammverletzungen und diffusem Axonschaden.

Die Marshall-Klassifikation sowie der Rotterdam-CT-Score sind hilfreich zur prognostischen Einschätzung von Patienten mit einem SHT.