Schädel-Hirn-Trauma (Radiologie)

Bei einem Schädel-Hirn-Trauma wird die Indikation zur Bildgebung häufig großzügig gestellt. Hilfreich zur Einschätzung, ob eine cCT einschließlich der Darstellung der oberen Halswirbelsäule notwendig ist, sind die New-Orleans-Kriterien (NOC) und die Canadian Head CT Rule (CHCR). Eine Bildgebung ist i.d.R. indiziert bei Patienten mit:

• Glasgow Coma Score (GCS) < 13
• Alter > 60 Jahre
• Kopfschmerzen, Erbrechen, posttraumatischem epileptischem Anfall
• Bewusstlosigkeit
• anterograder Amnesie
• Drogen-/Alkoholintoxikation
• Traumazeichen oberhalb der Clavicula
• klinischen Hinweisen auf eine intrakranielle Verletzung (z.B. Liquorrhö, neurologisches Defizit)
• Gerinnungsstörung bzw. Einnahme von Antikoagulantien
• gefährlichem Verletzungsmechanismus (z.B. Fußgänger, der von einem Auto angefahren wird).

Bei Kindern muss der Einsatz einer CT aufgrund der Strahlenbelastung kritisch überprüft werden.

Bei der Befundung und Beurteilung einer cCT bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma sind vier Komponenten entscheidend:

• Scout-Bild
• Gehirnfenster
• Subduralfenster
• Knochenfenster

Scout-Bild

Im Scout-Bild können bereits Veränderungen der Halswirbelsäule (Fraktur, Dislokation), Verletzungen von Kiefer oder Mittelgesicht sowie das Vorhandensein von Fremdkörpern auffallen.

Gehirnfenster

Im Gehirnfenster kann eine Schwellung der Kopfhaut nachgewiesen werden. Auch die periorbitalen Weichteile sollten explizit untersucht werden. Anschließend wird nach extraaxialem Blut gesucht. Bei moderaten bis schweren SHT ist fast immer eine traumatische Subarachnoidalblutung (tSAB) vorhanden. Sie findet sich meist in den Sulci angrenzend an kortikale Kontusionen entlang der Sylvischen Fissur und um den anteroinferioren Frontal- und Temporallappen.

Subtile SAB fallen v.a. in der Cisterna interpeduncularis auf. Seltener sind Subdural- und Epiduralhämatome zu detektieren. Hypodensitäten innerhalb einer extraaxialen Flüssigkeitskollektion sprechen für eine hyperakute Blutung mit nicht geronnenem Blut v.a. bei Koagulopathie. Durch Risse in der Arachnoidea kann es zur Liquorakkumulation im Subduralraum kommen. Diese subduralen Hygrome finden sich meist erst ab dem neunten Tag nach dem Trauma.

Liegt intrakranielle Luft (Pneumozephalus) vor, sollte nach Frakturen z.B. der Nasennebenhöhlen oder des Mastoids geschaut werden.

Anschließend wird die Hirnrinde nach kortikalen Kontusionen abgesucht. Diese treten v.a. am anteroinferioren Frontal- sowie Temporallappen und oft gegenüber der Gewalteinwirkung (Coup-Contrecoup-Verletzung) auf. Hypodensitäten um eine hyperdense Blutung sprechen für ein frühes Ödem und eine schwere Kontusion.

Weiterhin werden die subkortikale weiße Substanz und die tiefe graue Substanz beurteilt. Petechiale Blutungen gehen oft mit einem axonalen Schaden einher.

In den Ventrikeln kann ein Blut-Liquor-Spiegel erkennbar sein. Ventrikelblutungen entstehen durch Scherverletzungen des Plexus choroideus bzw. von subependymalen Venen, durch Ausdehnung der Hirnparenchymblutung ("Ventrikeleinbruch") oder durch retrograde Verteilung aus dem Subarachnoidalraum.

Auch sekundäre Hirnschäden wie ein diffuses Hirnödem sowie eine zerebrale Herniation können im Gehirnfenster erkannt werden.

Subduralfenster

Beim Subduralfenster wird im Gegensatz zur schmalen Breite des Gehirnfensters (75 bis 100 HU) eine größere Fensterbreite von 150 bis 200 HU gewählt. Dadurch können Subduralhämatome leichter erkannt werden.

Knochenfenster

Im Knochenfenster wird nach Frakturen gesucht. Nicht dislozierte, lineare Kalottenfrakturen, die keine Gefäßstrukturen kreuzen, sind meist ohne klinische Relevanz. Frakturen sind i.d.R. mit begleitenden Weichteilverletzungen assoziiert. Dadurch können Frakturlinien von Suturen oder Knochenkanälen unterschieden werden.

Von besonderer Relevanz sind Frakturen des Basisphenoids (ggf. Beteiligung des Canalis caroticus) und des Os temporale (ggf. Dislokation der Gehörknöchelchenkette).

Eine CT-Angiographie (CTA) wird insbesondere in folgenden Situationen durchgeführt:

• Schädelbasisfraktur durchquert den Canalis caroticus oder einen duralen Sinus
• Fraktur/Dislokation der Halswirbelsäule, insbesondere wenn ein Foramen transversarium beteiligt ist
• Stroke-Symptomatik oder unklare klinische Verschlechterung

In der CTA können traumatische Dissektionen, Gefäßlazerationen, Intimaflaps, Pseudoaneurysmas, traumatische Karotis-Kavernosus-Fisteln und durale AV-Fisteln sowie Sinusthrombosen erkannt werden.

Die kraniale Magnetresonanztomographie (cMRT) kommt in besonderen Situationen zum Einsatz, insbesondere wenn der klinische Zustand nicht mit dem Befund in der cCT übereinstimmt. Die MRT ist sensitiver bei der Erkennung von Blutprodukten, nicht-hämorrhagischen kortikalen Kontusionen, Hirnstammverletzungen und diffusem Axonschaden.

Die Marshall-Klassifikation sowie der Rotterdam-CT-Score sind hilfreich zur prognostischen Einschätzung von Patienten mit einem SHT.