Toxische epidermale Nekrolyse

In der Literatur wird die toxische epidermale Nekrolyse auch als "Lyell-Syndrom" oder "medikamentöses Lyell-Syndrom" bezeichnet. Dieser Begriff wird jedoch zum Teil auch für das Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) verwendet und kann zu Verwechslungen führen. Es handelt sich um zwei eigenständige Erkrankungen, die sich ätiologisch unterscheiden und verschiedene Therapiestrategien erfordern.

Die toxische epidermale Nekrolyse und das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) sind Teil desselben pathologischen Prozesses und können ineinander übergehen. Sie gehören zur Gruppe der schweren kutanen Arzneimittelreaktionen (SCARs).

In der aktuellen S3-Leitlinie werden SJS, SJS/TEN-Übergangsform und TEN unter dem übergeordneten Begriff epidermale Nekrolyse (EN) als eine Krankheitsentität mit unterschiedlichem Schweregrad zusammengefasst. Die TEN bildet dabei die Maximalvariante.^[1]

Das früher als leichter verlaufende Variante angesehene Erythema exsudativum multiforme (EEM) wird heute (2026) als eigene Krankheitsentität betrachtet.

Die Abgrenzung innerhalb der epidermalen Nekrolyse richtet sich nach dem Anteil der abgelösten Körperoberfläche (KOF):

• < 10 %: Stevens-Johnson-Syndrom
• 10 bis 30 %: SJS/TEN-Übergangsform
• > 30 %: toxische epidermale Nekrolyse^[1]

Eine toxische epidermale Nekrolyse tritt überwiegend als Arzneimittelkomplikation auf. Auslöser sind unter anderem:

• Allopurinol
• Coxibe (Celecoxib)
• Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin)
• Analgetika (Metamizol; verschiedene NSAID, u.a. Ibuprofen, Diclofenac)
• Antibiotika (Sulfonamide, Cotrimoxazol)

Seltener können Infektionen, Impfungen oder maligne Erkrankungen eine TEN auslösen.

Die epidermale Nekrolyse gilt heute als T-Zell-vermittelte Reaktion vom Typ IV. Für die Auslösung der Immunreaktion werden drei Modelle diskutiert:^[2]

• Kovalente Bindung des Arzneistoffs an ein Protein der Zelloberfläche ("Hapten-Konzept")
• nicht-kovalente, direkte Interaktion des Arzneistoffs mit einem spezifischen MHC-Klasse-I-Allotyp und dem T-Zell-Rezeptor (p-i-Konzept)
• Modifikation des präsentierten Selbst-Repertoires durch Komplexbildung des Arzneistoffs mit dem MHC-Klasse-I-Molekül

Für die Modelle II und III besteht vor allem bei Trägern bestimmter HLA-Allele ein erhöhtes Risiko. So ist bei Asiaten eine Assoziation zwischen Carbamazepin-induzierter TEN und dem Allel HLA-B*15:02 belegt. Für Allopurinol besteht eine Assoziation mit HLA-B*58:01.^[1]

Unabhängig vom Auslösemechanismus kommt es zu einer starken Expression von Fas-L (CD95L) auf Keratinozyten sowie zur Sekretion von Granulysin und Annexin A1 durch zytotoxische T-Zellen, NK-Zellen und Monozyten, was die Apoptose der Keratinozyten auslöst.^[2]

Ein Schlüsselmechanismus der Entzündungsreaktion ist die Aktivierung des JAK/STAT-Signalwegs. Mittels Deep-Visual-Proteomics wurden eine ausgeprägte Typ-I- und Typ-II-Interferonsignatur in Immunzellen und Keratinozyten sowie eine STAT1-Aktivierung nachgewiesen.^[3]

Klinisch imponieren initial kleine fleckförmige Rötungen, die zu großflächigen Exanthemen konfluieren. Im weiteren Verlauf kommt es zur Blasenbildung, Nekrose und Ablösung der Oberhaut mit schwerwiegenden Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten. Die Schleimhäute sind meist mitbetroffen. In der Regel besteht hohes Fieber.

Die Diagnose wird anhand der Anamnese (insbesondere Medikamenteneinnahme, Vorerkrankungen), des klinischen Befundes und der histopathologischen Begutachtung einer Hautprobe gestellt.

Histopathologisch zeigt sich eine vollflächige (transepidermale) Nekrose der Epidermis mit subepidermaler Spaltbildung und nur spärlichem dermalem Entzündungsinfiltrat. Die direkte Immunfluoreszenz ist negativ und dient der Abgrenzung gegenüber bullösen Autoimmundermatosen und dem SSSS.

Das Nikolski-Phänomen ist positiv.

Differentialdiagnostisch ist abzugrenzen:

• das Staphylococcal scalded skin syndrome, bei dem die Schleimhäute nicht betroffen sind und die Spaltbildung subkorneal mit Akantholyse erfolgt
• das Stevens-Johnson-Syndrom als mildere Form mit einer Hautablösung von unter 10 % der Körperoberfläche

Durch hohe Volumenverluste kann es zur Ausbildung eines hypovolämischen Schocks kommen. Eine Infektion der betroffenen Hautareale kann eine Sepsis zur Folge haben. Bei Überlebenden sind Folgeschäden, insbesondere an den Augen, häufig.

Wichtigste kausale Maßnahme ist das sofortige Absetzen aller potenziell auslösenden Medikamente. Ähnlich dem Verbrennungsmanagement erfolgt eine intensivmedizinische Überwachung mit Volumensubstitution, Temperatur- und Wundmanagement sowie steriler Abdeckung der betroffenen Areale. Eine Verlegung in ein Brandverletztenzentrum ist zu erwägen. Zur Vermeidung von Infektionen wird der Patient isoliert. Erste Infektzeichen werden antibiotisch behandelt.

Eine immunmodulierende Systemtherapie – unter anderem Cyclosporin, Glukokortikoide oder Etanercept – kann individuell erwogen werden. Ein pauschaler Prognosevorteil ist nicht gesichert.^[1] In kleinen Fallserien wurden off-label die JAK-Inhibitoren Abrocitinib und Tofacitinib eingesetzt, worunter es zu rascher Rückbildung der Symptome und zur Reepithelialisierung der Haut kam.^[3]

Die toxische epidermale Nekrolyse ist mit einer hohen Letalität verbunden. Anhand deutscher Registerdaten wird sie mit rund 49 % angegeben.^[1] Zur Abschätzung der Sterbewahrscheinlichkeit dient der SCORTEN, ein anhand von sieben klinischen und laborchemischen Parametern berechneter Score.

• Plewig G et al. Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie. 7. Aufl. Springer; 2018.
• Schoenenberger et al. Internistische Notfälle. Thieme; 2009.