Milzbrand

Bacillus anthracis ist ein grampositives, bekapseltes, fakultativ anaerobes und unbewegliches Stäbchen von ca. 3–10 µm Länge. Es kann Sporen ausbilden, die unter widrigsten Umweltbedingungen über Jahrzehnte bestehen bleiben. Die Infektion des Menschen erfolgt vor allem durch aerogene oder orale Aufnahme von Sporen oder durch Eintritt in Wunden bzw. lädierte Haut. Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch findet in der Regel nicht statt.

Die Organschädigung ist auf das Anthraxtoxin zurückzuführen.

Nach dem Tod des Wirtes verschlechtern sich die Lebensbedingungen des Bakteriums, sodass die Sporenbildung einsetzt. Die Sporen bleiben über Jahrzehnte virulent. Unter natürlichen Bedingungen begünstigt die Verwesung des Kadavers ihre Freisetzung in die Umwelt.

Der Milzbrand ist in Nordeuropa und Nordamerika eine seltene Erkrankung, in anderen Teilen der Welt kommen immer wieder Milzbrand-Fälle vor. Auf natürlichem Weg befällt er Menschen, die in direktem oder indirektem Kontakt mit infizierten Tieren stehen. Vor allem Weidetiere wie Schafe und Kühe sind Überträger (Zoonose) von Milzbrand.

Einzelne kleine Epidemien können auftreten, wenn Menschen direkten Kontakt zu infizierten Tieren oder tierischen Produkten (Wolle, Haar, Leder) haben. Außerdem kommen Ausbrüche bei i.v.-Drogenkonsum vor, weil die Substanzen mit Milzbrandsporen kontaminiert sein können (sog. Injektionsmilzbrand).

Milzbrandsporen werden von Militärs und im Kontext des Bioterrorismus als potenzielle Biowaffe eingestuft. Historisch belegt sind u.a. die versehentliche Freisetzung sporenhaltigen Aerosols aus einer militärischen Anlage in Swerdlowsk (Sowjetunion) im Jahr 1979 mit zahlreichen Todesopfern sowie die Milzbrand-Briefanschläge in den USA im Jahr 2001.

Klinisch sind vier Formen des Milzbrandes zu unterscheiden:

• Hautmilzbrand
• Darmmilzbrand
• Lungenmilzbrand
• Injektionsmilzbrand

Alle Formen können durch Sepsis und/oder Organschädigung unbehandelt zum Tod führen. Insbesondere der Lungenmilzbrand hat auch bei früher Anbehandlung eine sehr hohe Letalität.

Der Hautmilzbrand ist die häufigste Verlaufsform. Nach Infektion einer Wunde kommt es nach einer Inkubationszeit von 2 bis 6 Tagen zur Ausbildung einer zunächst juckenden Papel. Die umgebende Haut ist ödematös aufgequollen, begleitend zeigt sich eine Lymphadenitis.

Die Papel verfällt in der Folge vom Zentrum ausgehend unter Ausbildung schwarzer, typischerweise schmerzloser Nekrosezonen (Eschar). Am Rand entstehen Blasen mit serösem Inhalt. Diese Milzbrandbläschen werden auch als Pustulae malignae bezeichnet.

Der Darmmilzbrand (auch Magen-Darm-Milzbrand genannt) entsteht durch die Aufnahme von Bakterien oder Sporen mit der Nahrung (z.B. infiziertes Fleisch). Nach einigen Tagen kommt es zu einer schweren Gastroenteritis mit Durchfällen, die zunächst schleimig, später blutig sind.

Durch massive Vermehrung des Erregers und Toxinüberflutung des Organismus kommt es zu Ulzerationen an Magen und Darm mit Hämatemesis sowie nekrotischem Zerfall abdomineller Lymphknoten.

Der Mund-Rachen-Milzbrand ist eine seltene Sonderform des Darmmilzbrands und äußert sich beispielsweise durch Halsschmerzen, Fieber, Dysphagie und Atembeschwerden sowie durch Ödeme und Lymphknotenschwellungen.

Der Lungenmilzbrand ist die fatalste Verlaufsform. Nach Infektion zeigt sich in den ersten Tagen eine grippeähnlichen Symptomatik (Husten, Fieber, Abgeschlagenheit). Anschließend entwickelt sich sehr schnell eine fulminante Pneumonie mit starker Dyspnoe und hohem Fieber. Durch Einwirkung der bakteriellen Toxine kommt es zur Entzündung des Mediastinums (Mediastinitis).

Lymphabflussstörung und Entzündung führen zu ausgeprägter Ödembildung an Hals, Nacken und Mediastinum. Die Prognose ist auch bei früher Behandlung meist infaust.

Ein Injektionsmilzbrand tritt ein bis drei Tage nach Injektion einer mit Milzbrandsporen verunreinigten Substanz (häufig Heroin) auf. Dabei zeigt sich eine lokal begrenzte Haut- und Weichteilinfektion mit Erythem und Ödem. Im weiteren Verlauf sind auch Subkutis und Muskelgewebe betroffen. Ein Kompartmentsyndrom, eine nekrotisierende Fasziitis sowie ein letaler Verlauf sind mögliche Komplikationen.^[1]

Eine Milzbrandmeningitis kann sich aus allen genannten Formen des Milzbrandes entwickeln. Es handelt sich um eine foudroyant verlaufende Komplikation. Hohes Fieber, Kopfschmerzen oder Verwirrtheit sind mögliche Symptome.^[1]

Mikrofotografie: serohämorrhagische Meningitis eines Menschen mit Milzbrand (tödlicher Fall).

Die mikrobiologische Diagnostik erfolgt durch Anzucht des Erregers, Gramfärbung und PCR. Geeignete Untersuchungsmaterialien sind Blaseninhalt (Hautmilzbrand), Stuhl (Darmmilzbrand) und Sputum (Lungenmilzbrand); bei einer Milzbrandsepsis werden Blutkulturen verwendet.

Die Bearbeitung des Probenmaterials erfolgt in Speziallaboren der Sicherheitsstufe 3. Eine strikte Isolierung des Patienten ist in der Regel nicht erforderlich, da eine Übertragung von Mensch zu Mensch sehr unwahrscheinlich ist; es genügen die üblichen Hygiene- und Arbeitsschutzmaßnahmen.^[1]

Beim Hautmilzbrand ist die Prognose unter Antibiotikatherapie am günstigsten. Mittel der Wahl sind Ciprofloxacin oder Doxycyclin; Amoxicillin kommt nur bei nachgewiesener Penicillin-Empfindlichkeit des Erregers in Betracht. So kann die Ausbildung einer Sepsis meist verhindert werden.

Systemische Verlaufsformen werden intravenös mit einer Kombinationstherapie behandelt. Beim Darmmilzbrand versterben trotz Therapie etwa die Hälfte der Patienten. Der Lungenmilzbrand verläuft auch bei früher, hochdosierter Antibiotikagabe meist tödlich.

Ergänzend kann bei systemischem Milzbrand ein Antitoxin eingesetzt werden. Die verfügbaren monoklonalen Antikörper (z.B. Raxibacumab, Obiltoxaximab) richten sich gegen das protektive Antigen (PA) des Milzbrandtoxins; Antikörper gegen den Letalfaktor (LF) sind bislang nur experimentell. In Deutschland sind derzeit keine antikörperbasierten Arzneimittel zur Behandlung des Milzbrands zugelassen.^[1]

Von einer chirurgischen Exzision der Hautläsion sollte wegen der Gefahr einer Sepsis abgesehen werden; beim Injektionsmilzbrand kann dagegen ein chirurgisches Débridement erforderlich sein.

In Deutschland ist ein Impfstoff zur Milzbrandprophylaxe durch das Paul-Ehrlich-Institut zugelassen. Die Impfung ist insbesondere bei Hochrisikogruppen (z.B. berufliche Exposition, Endemiegebiete) relevant.^[2]

Nach einer Exposition wird eine Postexpositionsprophylaxe über 60 Tage mit Ciprofloxacin oder Doxycyclin, ergänzt durch die Impfung, empfohlen.

Leichen sind als infektiös zu betrachten.

Die Prognose hängt stark von der Verlaufsform und dem Zeitpunkt des Therapiebeginns ab. Der Hautmilzbrand heilt unter frühzeitiger Antibiotikatherapie meist folgenlos aus, während Darm- und insbesondere Lungenmilzbrand trotz Behandlung mit einer hohen Letalität einhergehen.

Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Milzbrand sowie der direkte Nachweis von Bacillus anthracis unterliegen in Deutschland der namentlichen Meldepflicht (§ 6 und § 7 Infektionsschutzgesetz).