Kindliche Migräne

Vor der Pubertät liegt die 1-Jahres-Prävalenz der Migräne bei 3 bis 7 %, wobei Jungen und Mädchen etwa gleich häufig betroffen sind.^[1] Erst mit der Pubertät sind vermehrt Mädchen betroffen, das Geschlechterverhältnis setzt sich im Erwachsenenalter so fort.

Die Migräne ist nach dem Spannungskopfschmerz die zweithäufigste primäre Kopfschmerzform im Kindesalter. Erste Attacken können bereits im Vorschulalter auftreten.

Die pathophysiologischen Grundlagen entsprechen denen der Migräne des Erwachsenen. Eine familiäre Häufung ist ausgeprägt. Bei einem Großteil der betroffenen Kinder lässt sich mindestens ein Elternteil mit Migräne identifizieren.

Als Triggerfaktoren im Kindes- und Jugendalter gelten insbesondere:

• schulische Belastung, Leistungsdruck und familiäre Konflikte
• unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus und Schlafmangel
• ausgelassene Mahlzeiten und unzureichende Flüssigkeitszufuhr
• Bewegungsmangel und lange Bildschirmzeiten
• einzelne Nahrungsmittel und Lebensmittelzusätze

Eine systematische Eliminationsdiät ist nicht indiziert, da individuelle Nahrungsmitteltrigger selten reproduzierbar sind.

Der Migränekopfschmerz des Kindes ist typischerweise frontotemporal lokalisiert und häufiger beidseitig als beim Erwachsenen. Eine einseitige Lokalisation entwickelt sich meist erst in der späten Adoleszenz.^[2] Die Attacken sind kürzer und können ganz ohne Kopfschmerz allein mit heftiger Übelkeit, Erbrechen und Schwindel verlaufen.^[1] Charakteristisch ist der Rückzug vom Spiel: Die Kinder legen sich hin, schlafen häufig ein und wachen weitgehend beschwerdefrei wieder auf.

Cave: Eine okzipitale Kopfschmerzlokalisation ist im Kindesalter selten und sollte Anlass zu erweiterter Diagnostik geben.

Bei jüngeren Kindern kann sich die Migräne zunächst als episodisches Syndrom manifestieren, das der Kopfschmerzmigräne um Jahre vorausgeht. Die ICHD-3 führt folgende Varianten auf:

• Bauchmigräne ("abdominal migraine")
• zyklisches Erbrechen ("cyclic vomiting syndrome")
• benigner paroxysmaler Schwindel
• benigner paroxysmaler Torticollis

Diese Syndrome gehen im Verlauf häufig in eine typische Migräne über.

Die Diagnose wird klinisch anhand von Anamnese, Kopfschmerzkalender und unauffälligem neurologischem Untersuchungsbefund gestellt.

Für Patienten unter 18 Jahren gelten gegenüber den Erwachsenenkriterien der Migräne ohne Aura folgende Modifikationen:^[2]

• die Attacken dürfen bereits ab einer Dauer von 2 Stunden gewertet werden, die Dauer der Attacke muss also zwischen 2 und 72 Stunden liegen
• der Kopfschmerz ist häufig bilateral statt unilateral
• Photophobie und Phonophobie dürfen aus dem Verhalten des Kindes abgeleitet werden
• eine Aura kann sich als weniger typisches, beidseitiges visuelles Phänomen äußern

Schläft das Kind während der Attacke ein und erwacht beschwerdefrei, wird die Schlafdauer zur Attackendauer hinzugerechnet.

Eine apparative Diagnostik ist bei typischer Anamnese und unauffälligem Befund nicht erforderlich. Eine Magnetresonanztomografie ist indiziert bei:

• auffälligem neurologischem Untersuchungsbefund oder Wesensänderung
• Kopfschmerzen, die aus dem Schlaf wecken, oder morgendlichem Nüchternerbrechen
• progredienter Zunahme von Frequenz und Intensität
• Kopfschmerzbeginn vor dem 5. Lebensjahr
• streng okzipitaler Lokalisation
• Zunahme unter Valsalva-Manöver, Husten oder Pressen

Ergänzend werden Blutdruckmessung und eine augenärztliche Untersuchung empfohlen.

• Spannungskopfschmerz und Mischformen
• Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz
• Refraktionsfehler und Heterophorie
• Sinusitis, Otitis media, Karies
• Arterielle Hypertonie
• Hirntumor, Hydrozephalus, idiopathische intrakranielle Hypertension
• Epilepsie mit okzipitalen Anfällen
• Anämie, Schlafapnoe-Syndrom

Die Behandlung folgt einem multimodalen Konzept aus Edukation, Attackentherapie und nicht-medikamentöser Prophylaxe. Patient und Eltern sollen über die frühzeitige Einnahme des Akutmedikaments, über Lebensstilfaktoren und über den Umgang mit Triggern beraten werden.^[1]

Bei kurzen Attacken unter 3 Stunden reichen selbstwirksame Strategien häufig aus und sollten individuell erprobt und mit dem Kind besprochen werden:^[1]

• Rückzug in einen ruhigen Raum und Schlaf
• Kühlen von Stirn und Schläfen
• Pfefferminzöl auf Stirn und Schläfen
• Wärmekissen im Nacken
• Flüssigkeitszufuhr und frische Luft

Mittel der ersten Wahl ist Ibuprofen in einer Dosis von 10 bis 15 mg/kgKG. Paracetamol 10 bis 15 mg/kgKG ist weniger wirksam und Mittel der zweiten Wahl. Ab dem 12. Lebensjahr kann auch Acetylsalicylsäure 500 bis 1.000 mg eingesetzt werden.^[1]

Bei Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind in Deutschland Sumatriptan-Nasenspray 10 mg und Zolmitriptan-Nasenspray 5 mg zugelassen. Orale Triptane und Ergotamin sind für das Kindesalter nicht zugelassen, Ergotamin erst ab dem 16. Lebensjahr. Rizatriptan besitzt eine FDA-Zulassung ab dem 6. Lebensjahr.

Bei unzureichendem Ansprechen auf Analgetika ist der Einsatz von Triptanen nach entsprechender Aufklärung auch vor dem 12. Lebensjahr gerechtfertigt – Sumatriptan 10 oder 20 mg nasal, Zolmitriptan 2,5 oder 5 mg oral, Rizatriptan 5 oder 10 mg oral oder Almotriptan 12,5 mg oral. In therapierefraktären Fällen ist auch subkutan appliziertes Sumatriptan möglich. Die Kombination aus Sumatriptan und Naproxen zeigte bei 12- bis 17-Jährigen keine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo. Lasmiditan ist für Kinder und Jugendliche nicht zugelassen.^[1]

Ist ein Antiemetikum erforderlich, soll Ondansetron eingesetzt werden.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Nicht-medikamentöse Verfahren sollen in der Prophylaxe bevorzugt werden. Bei häufiger Migräne wird die Prophylaxe nach 3 Monaten evaluiert.^[1]

• Edukation und Stressmanagement
• Entspannungstechniken, insbesondere Progressive Muskelrelaxation
• Biofeedback
• Kognitive Verhaltenstherapie
• körperliche Aktivierung, wobei ein aerobes Ausdauerprogramm einem Dehn- und Kräftigungsprogramm der Hals-Nacken-Muskulatur überlegen war
• Gruppen- und interdisziplinäre multimodale Therapieprogramme

Die Evidenz für die medikamentöse Prophylaxe ist schwach. Eine Metaanalyse von 23 Studien fand für keine der untersuchten Substanzen – darunter Topiramat, Valproinsäure, Amitriptylin, Flunarizin, Propranolol, Nimodipin, Coenzym Q10 und Riboflavin – einen signifikanten Langzeiteffekt über mehr als 6 Monate. Kurzfristig waren Propranolol und Topiramat wirksamer als Placebo, allerdings bei eingeschränkter Studienqualität.^[3]

Eine medikamentöse Prophylaxe kommt daher erst bei hohem Leidensdruck und nach Ausschöpfung der nicht-medikamentösen Optionen in Betracht.

Auf das Risiko eines medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes ist ausdrücklich hinzuweisen. Akutmedikamente sollen an nicht mehr als 3 aufeinanderfolgenden Tagen und an weniger als 10 Tagen pro Monat eingenommen werden.^[1]

Der Verlauf ist variabel. Ein Teil der Kinder wird im Verlauf der Adoleszenz beschwerdefrei, bei anderen persistiert die Migräne ins Erwachsenenalter oder wandelt sich von einem episodischen Syndrom in einen Migränekopfschmerz um.

Die Erkrankung hat erhebliche Langzeitbedeutung: Eine Auswertung von Krankenkassendaten von 56.597 deutschen 15-Jährigen ergab für Jugendliche mit Migränediagnose innerhalb der folgenden 10 Jahre ein 2,1-fach höheres Risiko für eine affektive Störung, ein 1,8-fach höheres Risiko für neurotische, stressbedingte und somatoforme Störungen sowie ein 1,6-fach höheres Risiko für Rückenschmerzen.^[1] Dies unterstreicht die Bedeutung einer frühzeitigen und adäquaten Therapie.

• S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. AWMF-Registernummer 030 - 057