Fascia-iliaca-Block

Der Fascia-iliaca-Block wurde 1989 von Dalens et al. bei Kindern als Alternative zum sogenannten 3-in-1-Block beschrieben. Ursprünglich wurde er ohne Ultraschall mit einer Widerstandsverlust-Technik durchgeführt, heute erfolgt die Punktion meist ultraschallgesteuert. 2011 wurde zusätzlich ein suprainguinaler Zugang beschrieben, bei dem das Lokalanästhetikum oberhalb des Ligamentum inguinale direkt in die Fossa iliaca injiziert wird.

Das Fascia-iliaca-Kompartiment ist ein potenzieller Raum zwischen der Fascia iliaca ventral und dem Musculus iliopsoas dorsal. Der Nervus femoralis und der Nervus cutaneus femoris lateralis verlaufen unterhalb der Fascia iliaca, während die Arteria femoralis und die Vena femoralis oberflächlich der Faszie liegen.^[2] Der Nervus obturatorius verläuft dagegen medial des Musculus psoas major ins kleine Becken und damit außerhalb des eigentlichen Fascia-iliaca-Kompartiments. Auch eine ausgedehnte kraniale Ausbreitung des Lokalanästhetikums erfasst ihn deshalb nur selten.^[1]

Die ventrale Gelenkkapsel des Hüftgelenks wird überwiegend von Ästen des Nervus femoralis und des Nervus obturatorius versorgt. Die dorsale Kapsel erhält Äste aus dem Plexus sacralis, u.a. vom Nervus ischiadicus und Nervus gluteus superior, und wird durch den Fascia-iliaca-Block nicht erfasst.

Der Fascia-iliaca-Block wird u.a. in folgenden Situationen zur Analgesie eingesetzt:

• Analgesie bei hüftgelenknahen Femurfrakturen (z.B. Schenkelhalsfraktur, pertrochantäre Fraktur), u.a. präoperativ, präklinisch, in der Notaufnahme und zur schmerzarmen Lagerung für eine Spinalanästhesie
• Analgesie bei Femurschaftfrakturen (auch bei Kindern)
• postoperative Analgesie nach Eingriffen an der Hüfte, z.B. nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP)

Bei pertrochantären Oberschenkelfrakturen werden gemäß S3-Leitlinie periphere Nervenblöcke, zu denen der Fascia-iliaca-Block zählt, empfohlen, wenn die medikamentöse Analgesie keine ausreichende Schmerzlinderung erzielt und keine Kontraindikationen bestehen.^[3]

Der Fascia-iliaca-Block ist ein volumenabhängiger Block. Man unterscheidet einen infrainguinalen und einen suprainguinalen Zugang. Die Punktion erfolgt in Rückenlage. Die Punktionsstelle wird desinfiziert und steril abgedeckt. Im Bereich der Einstichstelle erfolgt eine Lokalanästhesie.^[4]

Bei Erwachsenen werden für beide Zugänge größere Volumina benötigt (häufig 30 bis 40 ml verdünntes Lokalanästhetikum, z.B. Ropivacain 0,2 %).^[4][5][6] Die Gesamtdosis wird an das Körpergewicht angepasst und darf die Höchstdosis des Lokalanästhetikums nicht überschreiten. Bei Kindern wird das Volumen grundsätzlich gewichtsbezogen berechnet.^[4]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Der infrainguinale Zugang kann landmarkengestützt oder ultraschallgesteuert erfolgen. Bei der Landmarkentechnik gilt:

• die Einstichstelle liegt etwa 1 cm unterhalb der Grenze zwischen lateralem und mittlerem Drittel einer gedachten Linie zwischen Spina iliaca anterior superior und Tuberculum pubicum
• ohne Ultraschall werden mit einer stumpfen Kanüle zwei Widerstandsverluste beim Durchstechen von Fascia lata und Fascia iliaca getastet

Der ultraschallgesteuerte infrainguinale Zugang erfolgt in folgenden Schritten:

• der Linearschallkopf wird in der Leistenbeuge knapp unterhalb und parallel zum Ligamentum inguinale transversal aufgesetzt
• medial werden Arteria femoralis und Vena femoralis dargestellt; lateral der Arterie liegt der Nervus femoralis als hyperechogene, meist dreieckige Struktur unter der Fascia iliaca auf dem Musculus iliopsoas
• der Schallkopf wird nach lateral verschoben, bis der Musculus sartorius sichtbar wird; oberflächlich verläuft die Fascia lata, darunter die Fascia iliaca als hyperechogene Linie über dem Musculus iliopsoas
• Zielpunkt ist der Raum unter der Fascia iliaca im lateralen Drittel, deutlich lateral des Nervus femoralis
• die Kanüle wird in In-Plane-Technik von lateral nach medial durch Fascia lata und Fascia iliaca vorgeschoben, wobei häufig ein Widerstandsverlust spürbar ist
• eine Testinjektion von 1 bis 2 ml bestätigt die korrekte Lage: Die Fascia iliaca hebt sich vom Musculus iliopsoas ab (Hydrodissektion); breitet sich die Flüssigkeit im Muskel aus, wird die Kanüle korrigiert
• nach negativer Aspiration wird das Lokalanästhetikum fraktioniert in etwa 5-ml-Schritten unter Sicht injiziert; die Ausbreitung sollte nach medial bis zum Nervus femoralis und nach lateral in Richtung Spina iliaca anterior superior reichen^[2][4]

Der suprainguinale Zugang erfolgt in folgenden Schritten:

• der Linearschallkopf wird medial der Spina iliaca anterior superior längs (sagittal) bzw. leicht schräg aufgesetzt
• im Ultraschallbild werden der Musculus iliacus mit der darüberliegenden Fascia iliaca sowie der Musculus sartorius und der Musculus obliquus internus abdominis dargestellt; die beiden letztgenannten Muskeln bilden die sog. "Fliege" (engl. bow tie sign)
• als Orientierung kann die Arteria circumflexa ilium profunda zwischen Musculus obliquus internus abdominis und Fascia iliaca dienen
• die Kanüle wird in In-Plane-Technik von kaudal nach kranial unter die Fascia iliaca vorgeschoben
• eine Testinjektion von 1 bis 2 ml bestätigt die Lage unter der Fascia iliaca
• nach negativer Aspiration wird das Lokalanästhetikum fraktioniert injiziert, dabei hebt sich die Fascia iliaca vom Musculus iliacus ab und das Lokalanästhetikum breitet sich nach kranial in die Fossa iliaca aus^[5][4]

Bei starken Schmerzen oder Parästhesien während der Injektion, ungewöhnlich hohem Injektionswiderstand oder fehlender sichtbarer Ausbreitung wird die Injektion unterbrochen und die Kanülenlage überprüft.^[4]

Periphere Nervenblockaden wie der Fascia-iliaca-Block reduzieren bei Hüftfrakturen den Bewegungsschmerz bereits 30 Minuten nach Anlage und senken das Risiko eines Delirs. Wahrscheinlich verringern sie auch das Risiko einer Pneumonie und verkürzen die Zeit bis zur ersten Mobilisation. Ein Effekt auf die Mortalität ist nicht belegt.^[7] Weitere Vorteile sind die einfache Technik und der opioid-sparende Effekt. Gegenüber dem Femoralisblock ist das Risiko einer intraneuralen oder intravasalen Injektion geringer, da mit Abstand zum Nervus femoralis und zu den Femoralgefäßen injiziert wird.^[4]

Praktische Grenzen sind der hohe Volumenbedarf und die fehlende Abdeckung des Nervus obturatorius. Der suprainguinale Zugang ermöglicht zwar eine weiter kraniale Ausbreitung des Lokalanästhetikums, eine zuverlässige Blockade des Nervus obturatorius ist jedoch auch damit nicht gewährleistet.^[1] Da zudem die dorsale Hüftgelenkkapsel nicht erfasst wird, ist die Analgesie nicht immer vollständig. Als Nachteil kann außerdem eine motorische Mitbeteiligung mit Schwäche des Musculus quadriceps femoris auftreten. Sie ist vor allem postoperativ bei der Mobilisation relevant, da sie die Sturzgefahr erhöht.^[6] Als motorisch schonendere Alternative gilt die PENG-Blockade. Im Vergleich mit dem suprainguinalen Fascia-iliaca-Block trat eine Quadrizepsschwäche danach seltener auf, war aber nicht ausgeschlossen.^[8]

Mögliche Komplikationen sind:

• Schwäche des Musculus quadriceps femoris (Sturzgefahr)
• Blockversagen
• Gefäßpunktion, Hämatom
• intravasale Injektion
• Lokalanästhetika-Intoxikation (selten)
• Infektion
• Nervenverletzung (selten)
• Seitenverwechslung

Kontraindikationen für den Fascia-iliaca-Block sind:

• Ablehnung durch den Patienten
• fehlende Kooperation, die eine sichere Durchführung verhindert (eine Demenz allein ist keine Kontraindikation)
• Infektion im Bereich der Punktionsstelle
• bekannte Überempfindlichkeit gegen das vorgesehene Lokalanästhetikum oder dessen Bestandteile
• relative Kontraindikationen: Gerinnungsstörungen, therapeutische Antikoagulation und vorausgegangene Gefäßchirurgie in der Leiste, z.B. ein femoraler Bypass

Ob eine Antikoagulation, z.B. mit DOAK, gegen den Block spricht, hängt vom Zugang ab. In einem Expertenkonsens wird der infrainguinale Fascia-iliaca-Block als oberflächlicher Block mit niedrigem, der suprainguinale Fascia-iliaca-Block mit mittlerem Blutungsrisiko eingestuft.^[9] Beim suprainguinalen Zugang liegt die Injektion tiefer und in der Nähe der Arteria circumflexa ilium profunda, sodass eine Blutung schlechter komprimierbar ist. Da die Datenlage begrenzt ist, erfordert die Entscheidung eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung lokaler Standards.^[4]

1. Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg, 1989
2. Hebbard P, Ivanusic J, Sha S. Ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca block: a cadaveric evaluation of a novel approach. Anaesthesia, 2011
3. Steenberg J, Møller AM. Systematic review of the effects of fascia iliaca compartment block on hip fracture patients before operation. Br J Anaesth, 2018