Pertrochantäre Fraktur

Ebenfalls zur Gruppe der trochanternahen Frakturen zählen zwei weitere Frakturen. Brüche zwischen ("inter") dem Trochanter major und Trochanter minor werden als intertrochantäre Frakturen und Brüche unterhalb ("sub") des Trochanter-Bereichs als subtrochantäre Frakturen bezeichnet. Intertrochantäre Frakturen werden trotz ihrer gesonderten Klassifikation häufig gemeinsam mit pertrochantären Frakturen betrachtet, da sie ebenfalls im Trochanterbereich lokalisiert sind und vergleichbaren therapeutischen Prinzipien folgen. Zudem sind pertrochantäre Frakturen — insbesondere aus operationstaktischen Gründen — von den häufigeren Schenkelhalsfrakturen abzugrenzen.

Pertrochantäre Frakturen sind typische Verletzungen des älteren Menschen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen. Die Inzidenz in Deutschland beträgt ca. 109 pro 100.000 Einwoher. Zwischen 2009 und 2019 kam es zu einem Anstieg der Inzidenz um 24 %, was sich maßgeblich durch die altersbedingte demografische Entwicklung erklärt.^[1]

Die pertrochantäre Fraktur betrifft vor allem ältere Menschen und entsteht in der Regel durch einen Sturz auf die Hüfte. Typischerweise handelt es sich dabei um ein sog. Niedrigenergietrauma, d.h. einen Sturz aus dem Stand, das durch eine zugrundeliegende Osteoporose sowie weitere Risikofaktoren wie Demenz oder Parkinson begünstigt wird. Nach ausgeprägter Krafteinwirkung (z.B. im Rahmen eines Verkehrsunfalls) wird sie auch bei jüngeren Menschen beobachtet.

Nach der AO-Klassifikation erfolgt die Einteilung in drei Typen:

• AO 31 A1 — einfache pertrochantäre Fraktur
  • isolierte Fraktur des Trochanter major, Trochanter minor oder Fraktur mit Unterbrechung der medialen Kortikalis bei intakter lateraler Kortikalis
  • meist stabile Fraktur
• AO 31 A2 — mehrfache pertrochantäre Fraktur
  • Fragmentfraktur mit einem oder mehreren Zwischenfragmenten der medialen Kortikalis bei intakter lateraler Kortikalis
  • ggf. instabile Fraktur
• AO 31 A3 — intertrochantäre Fraktur
  • Fraktur der medialen und lateralen Kortikalis
  • instabile Fraktur

Eine pertrochantäre Fraktur führt zu starken Schmerzen, so dass das Bein in der Regel nicht mehr bewegt werden kann. Bei dislozierter Fraktur kann häufig eine Verkürzung des Beines und/ oder eine Außenrotation beobachtet werden. Diese sind jedoch in der Regel nicht so gut zu erkennen wie bei einer Schenkelhalsfraktur.

Begleitverletzungen

Begleitverletzungen werden bei älteren Menschen eher selten beobachtet. Mehr oder weniger ausgeprägte Hämatome sind möglich. Pertrochantäre Frakturen können zu erheblichen okkulten Blutverlusten führen (500-1500ml), auch wenn massive externe Blutungen selten sind.

Bei jüngeren Menschen, bei denen die pertrochantäre Fraktur nach ausgeprägter Gewalteinwirkung aufgetreten ist, sollte nach begleitenden knöchernen und ligamentären Begleitverletzungen gesucht werden.

Die Diagnose wird anhand von Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen gestellt (Beckenübersicht a.p. und zweite Ebene, z.B. Lauenstein-Aufnahme). Allerdings sind bis zu 7 % der pertrochantären Frakturen im Röntgenbild nicht sichtbar (sog. okkulte Frakturen). Bei negativem Röntgenbefund und klinisch bestehendem Frakturverdacht soll als nächste bildgebende Untersuchung eine CT-Diagnostik erfolgen. Besteht trotz unauffälligem CT-Befund weiterhin der Frakturverdacht, soll eine MRT-Untersuchung angeschlossen werden. Die CT ermöglicht zudem die Beantwortung operationstaktischer Fragen wie Implantatwahl und Operationsplanung, die MRT ist besonders geeignet für den Nachweis okkulter Knochen- und Weichteilbegleitverletzungen.

Differenzialdiagnostisch sollte bei älteren Menschen auch an eine Schenkelhalsfraktur, an eine Beckenfraktur und an eine Hüftgelenkluxation gedacht werden. Bei Verdacht auf eine pathologische Fraktur sollte eine entsprechende Diagnostik erfolgen.

Schmerztherapie

Pertrochantäre Oberschenkelfrakturen verursachen erhebliche Schmerzen. Eine frühzeitige und suffiziente Schmerzlinderung muss ab dem rettungsdienstlichen Erstkontakt erfolgen und senkt nachweislich das Risiko für Komplikationen wie Delir, Herz-Kreislauf-Probleme und erhöhte Sterblichkeit. Schmerzen sollen ab dem Erstkontakt standardisiert und kontinuierlich erfasst werden, bevorzugt mittels validierter eindimensionaler Schmerzintensitätsskalen (z.B. NRS oder VRS).^[1]

Die medikamentöse Analgesie erfolgt bevorzugt intravenös. Als Basismedikation ist Metamizol in gewichtsadaptierter Dosierung etabliert, alternativ steht Paracetamol zur Verfügung. Bei starken Schmerzen, insbesondere im Rahmen von Umlagerung und Transport, kann eine Analgosedierung mit Esketamin – ggf. in Kombination mit Midazolam – oder alternativ opioidgestützte mit Fentanyl oder Sufentanil erfolgen. Ein kontinuierliches Monitoring ist Voraussetzung.

Periphere Nervenblöcke – z.B ultraschallgeführter Femoralisblock oder Fascia-Iliaca-Compartment-Block (FICB) – sind ein wirksamer Baustein der multimodalen Schmerztherapie. Sie können bei vorhandener Infrastruktur und Expertise auch präklinisch eingesetzt werden, werden aber in Deutschland bisher (2026) im Wesentlichen innerklinisch eingesetzt. ^[1]

Operative Therapie

Die operative Stabilisierung gilt als Standardverfahren und soll als erste Therapieoption gelten. Eine konservative Therapie ist nur in Ausnahmefällen (z.B. präfinaler Patient, nicht tolerables Operations- und Anästhesierisiko) vertretbar und mit einer erheblich erhöhten Mortalität verbunden. Gemäß dem GBA-Beschluss von 2018 soll die operative Versorgung innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme erfolgen.

Die Wahl des Implantats richtet sich primär nach dem Frakturtyp und der Frakturstabilität. Bei stabilen Frakturen (31 A1) kann die Stabilisierung sowohl mit einer intramedullären Marknagelosteosynthese ("Gamma-Nagel") als auch mit einer extramedullären Osteosynthese mittels dynamischer Hüftschraube (DHS) erfolgen. Bei instabilen Frakturen sollte bevorzugt eine intramedulläre Osteosynthese eingesetzt werden, da diese gegenüber der DHS hinsichtlich Pseudarthroserate, Hüftschmerz und Wiedererlangung der Gehfähigkeit überlegen ist. Im deutschsprachigen Raum hat sich die intramedulläre Marknagelosteosynthese inzwischen als häufigstes Verfahren etabliert und kann bei allen Frakturtypen eingesetzt werden. Bei Frakturen des Typs 31 A3 sollte bevorzugt ein langer Gamma-Nagel verwendet werden.^[1]

Bei älteren Menschen mit vorbestehender symptomatischer, fortgeschrittener Coxarthrose kann die pertrochantäre Fraktur in Einzelfällen durch eine endoprothetische Versorgung behandelt werden. Eine primäre Endoprothese ist jedoch nur in Ausnahmefällen indiziert und macht international weniger als 1 % der Versorgungen pertrochantärer Frakturen aus. Dabei kann eine Rekonstruktion des Trochanters mittels Zuggurtung, Trochanterplatte oder Drahtcerclage zur Wiederherstellung der pelvitrochantären Muskulatur notwendig sein.^[1]

Nachsorge

Eine postoperative medikamentöse Thromboseprophylaxe ist obligat. Die Wahl des Antikoagulans richtet sich nach dem individuellen Risikoprofil des Patienten sowie einer ggf. vorbestehenden Antikoagulation.

Nach der Operation erfolgen eine physiotherapeutische und ggf. auch eine ergotherapeutische Behandlung. Patienten sollen postoperativ schmerzadaptiert vollbelasten. Die Physiotherapie oder aktivierende Pflege soll spätestens am Tag nach der Operation beginnen. Bei Patienten ab 70 Jahren soll bereits in der Notaufnahme eine geriatrische Untersuchungs- und Behandlungsnotwendigkeit per Screening-Tool geprüft werden. Geriatrisch identifizierte Patienten sollen in einem interdisziplinären Management behandelt werden.^[1]

Komplikationen treten bei einer pertrochantären Fraktur selten auf. Jedoch sollte beachtet werden, dass eine verzögerte Frakturheilung durch die Belastung des Beines zu einem Implantatbruch führen kann. In einem solchen Fall wird eine zweite Operation erforderlich.

Andere mögliche Komplikationen sind Wundheilungsstörungen, Thrombose und Lungenembolie.

Die Prognose ist abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten und von Begleiterkrankungen. Die 1-Jahres-Mortalität nach pertrochantärer Oberschenkelfraktur liegt bei 11–29%. Ursächlich ist in der Regel nicht die Fraktur selbst, sondern Folgekomplikationen der Immobilität sowie kardiovaskuläre Erkrankungen. Eine operative Versorgung und frühzeitige Mobilisierung verbessern die Prognose wesentlich. Bei einem Teil der Patienten wird eine operative Revision erforderlich.^[1]

• DGU Leitlinie – Periprothetische Frakturen. AWMF online. 2019