Embryopathia diabetica

Fetale Veränderungen, die durch maternale Hyperglykämien in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft entstehen (z.B. durch einen Gestationsdiabetes), bezeichnet man als Fetopathia diabetica.^[1] Eine Embryopathie ist hingegen das Ergebnis eines Diabetes mellitus, der bereits vor der Schwangerschaft bestand.^[1][2]

Die Embryopathia diabetica ist relativ selten. Genaue Prävalenzangaben liegen nicht vor.^[2] Bei etwa 0,3 bis 1 % der Schwangerschaften besteht bereits vor Konzeption ein Diabetes mellitus.^[3][4]

Das Fehlbildungsrisiko ist bei maternalem Diabetes während der Schwangerschaft 1,5- bis 3-Mal erhöht.^[4] Durch strikte präkonzeptionelle Diabeteseinstellung kann das Risiko gesenkt werden, jedoch bleibt auch bei sehr strenger Einstellung das Fehlbildungsrisiko insgesamt erhöht.^[5]

Ursächlich ist ein bereits präkonzeptionell bestehender maternaler Diabetes mellitus. Dabei handelt es sich häufiger um einen Diabetes mellitus Typ 1. Vermutlich wird der Anteil der Typ-2-Patientinnen unter den Schwangeren jedoch aufgrund der demographischen Entwicklung zukünftig weiter ansteigen.^[3][4] Die Wahrscheinlichkeit einer Embryopathie hängt dabei wesentlich von der Höhe des Blutzuckerspiegels ab.

Die genaue Pathogenese der Embryopathia diabetica ist nicht abschließend geklärt. Vermutlich wirkt vor allem der erhöhte Blutzucker teratogen. Diskutiert werden u.a. ein hyperglykämieinduzierter oxidativer Stress sowie Veränderungen im Arachidonsäure- und Prostaglandin- und Inositolstoffwechsel.^[5] Andere metabolische Abnormalitäten, z.B. Ketonkörpererhöhung oder erhöhte Spiegel an Triglyceriden und verzweigtkettigen Aminosäuren, verstärken die Wirkung der Glucose möglicherweise.^[1][5]

Folgende Fehlbildungen sind möglich:^[1][2][3]

• Extremitätenfehlbildungen
  • Kaudales Regressionssyndrom
  • Wirbelkörperfehlbildungen
• urogenitale Fehlbildungen
  • Ureterduplikatur
  • Nierenagenesie (uni- oder bilateral)
• Fehlbildungen des Gastrointestinaltrakts:
  • diverse Atresien, z.B. Gallengangsatresie
  • Neonatal Small Left Colon Syndrome
• ZNS-Fehlbildungen
  • Neuralrohrdefekte, z.B. Anenzephalie, Spina bifida, Enzephalozele
  • Mikrozephalie
  • Hydrozephalus
  • Holoprosenzephalie
• kraniofaziale Fehlbildungen
  • Makrostomie
  • Lippen/Gaumenspalte
  • Anotie, Mikrotie
  • Mikrognathie
  • Kraniosynostosen
  • Augenfehlbildungen
• Herzvitien
  • Ventrikelseptumdefekt
  • Atriumseptumdefekt
  • Konotrunkale Fehlbildungen, z.B. TGA, Double outlet right ventricle
  • Endokardkissendefekte
  • Pulmonalstenose
  • persistierender Ductus arteriosus Botalli
  • Hypoplastisches Linksherzsyndrom
  • Aortenisthmusstenose
• Omphalozele
• Polyspleniesyndrom

Auch eine hypertrophe Kardiomyopathie kann assoziiert sein.^[2][3]

Eventuell liegen zusätzlich Zeichen der Fetopathia diabetica vor.

Die Diagnosestellung basiert auf der Anamnese, Laborchemie und Fehlbildungsdiagnostik.

Bei Risikofaktoren für einen Diabetes mellitus ist eine Bestimmung von Nüchternblutzucker und HbA_1c zu Beginn einer Schwangerschaft sinnvoll. Besteht zum Zeitpunkt des Gestationsdiabetesscreenings der Verdacht auf einen bereits zuvor bestehenden Diabetes, so kann der HbA_1c auch zu dessen Abgrenzung genutzt werden, da dieser beim Gestationsdiabetes meist noch nicht erhöht ist.

Fehlbildungen fallen entweder postnatal oder pränatal im Ultraschall, z.B. bei Zweittrimesterultraschall bzw. Feinultraschall, auf.

Differenzialdiagnostisch teilweise ähnliche Fehlbildungssyndrome sind:^[5]

• Neuralrohrdefekte anderer Ursache (z.B. bei Folsäure- oder B₁₂-Mangel)
• DiGeorge-Syndrom: ebenfalls konotrunkale Herzfehler, Mikrognathie und Gaumenspalten, zusätzlich jedoch Hypoparathyreoidismus und zelluläre Immunschwäche
• VACTERL-Assoziation, CHARGE-Assoziation

In der Schwangerschaft wird, sofern notwendig, generell nur mittels Insulin therapiert, wobei eine strenge Blutzuckereinstellung angestrebt werden soll. Als präkonzeptioneller HbA_1c-Zielwert gilt < 7 %, besser 6,5 %. Innerhalb der Schwangerschaft fällt der HbA_1c aufgrund des erhöhten Zellumsatzes oft niedriger aus. Er sollte daher unter Beachtung des Hypoglykämierisikos im oberen Normbereich eingestellt werden.^[4]

• DDG, S2e-Leitlinie Diabetes in der Schwangerschaft, 3. Auflage im AWMF-Register, 2021.