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Asthma-Stufentherapie

1 Definition

Unter der Asthma-Stufentherapie versteht man den systematischen Einsatz medikamentöser Therapieverfahren in Abhängigkeit von der erreichten Symptomkontrolle beim Asthma bronchiale.

2 Hintergrund

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die mit einer reversiblen bronchialen Obstruktion und/oder mit einem hyperreagiblen Bronchialsystem einhergeht. Die Spektrum an Symptomen ist variabel und reicht von leichten Verläufen mit rezidivierendem Husten bis hin zu anfallsartig auftretender Dyspnoe. Ziele der medikamentösen Therapie sind die Reduktion der asthmatischen Entzündung, eine Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität und der Atemwegsobstruktion sowie das Erreichen einer bestmöglichen Asthmakontrolle.

Folgende Medikamente werden derzeit (2019) eingesetzt:

In Ausnahmefällen werden Cromone (z.B. Nedocromil, Cromoglicinsäure) ab Stufe 2 verwendet. Sie spielen aufgrund ihrer geringen Wirkung jedoch nur eine untergeordnete Rolle. Als Alternative zu SABA können auch schnell wirksame Anticholinergika (SAMA, z.B. Ipratropiumbromid) oder unretardiertes Theophyllin per os verabreicht werden. Retardiertes Theophyllin ist nach heutiger Einschätzung (2019) obsolet.

3 Grad der Asthmakontrolle

Patienten mit diagnostiziertem Asthma sollen gemäß dem Stufenschema behandelt werden. Entscheidend für die Einordnung in die verschiedenen Stufen ist das Maß der Kontrolle der Asthmasymptome, das mit der jeweiligen Medikation erzielt wird. Man unterscheidet "kontrolliertes", "teilweise kontrolliertes" und "unkontrolliertes" Asthma. Der Grad der Asthmakontrolle soll individuell in regelmäßigen Abständen überprüft werden.

Die Kriterien für die Einordnung sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:[1]

Grad der Kontrolle Symptomkontrolle Lungenfunktion Exazerbation
Kontrolliert kein Kriterium erfüllt normal keine
Teilweise kontrolliert 1 - 2 Kriterien erfüllt < 80 % mind. 1 pro Jahr
Unkontrolliert mind. 3 Kriterien erfüllt < 80 % in dieser Woche
Symptomkontrolle in den letzten 4 Wochen:
  • Symptome tagsüber > 2x / Woche (bei Kindern: > 1x / Woche)
  • nächtliches Erwachen durch Asthma
  • Gebrauch von Bedarfsmedikation > 2x / Woche (bei Kindern: > 1x / Woche)
  • Aktivitätseinschränkung durch Asthma
Lungenfunktion:
  • FEV1/Soll
  • PEF/persönlicher Bestwert
Exazerbation: Zunahme von Atemnot, Husten, Brustenge und/oder pfeifendem Atemgeräusch, die mit einem Abfall von FEV1 oder PEF einhergeht.

Früher wurde die Stufentherapie am Schweregrad des Asthmas orientiert. Hierbei wurde je nach Symptomen und Lungenfunktion unterschieden zwischen intermittierendem sowie geringgradig-, mittelgradig- und schwergradig-persistierendem Asthma. Diese Klassifikation spielt heute (2019) keine Rolle mehr.

4 Vorgehen

Bei unbehandelten Patienten mit teilweise kontrolliertem Asthma beginnt die Therapie bei Stufe 2, bei Patienten mit unkontrolliertem Asthma mindestens bei Stufe 3. Zur initialen Therapie existieren zwei Vorgehensweisen:

  • Step-up-Therapie: Beginn auf der wahrscheinlich notwendigen Stufe und Eskalation bei Bedarf
  • Step-down-Therapie: Beginn eine Stufe über der vermutlich notwendigen Stufe und Deeskalation bei erreichter Kontrolle.

Grundsätzlich besteht jede Stufe aus einer Akuttherapie mit sog. Relievern und einer Dauertherapie mit sog. Controllern. Dabei existieren allgemeine Therapieleitsätze:

  • Kann durch die medikamentöse Therapie keine Kontrolle erreicht werden, sollten Compliance, korrekte Inhalationstechnik sowie fortbestehende Triggerfaktoren überprüft und ggf. anschließend eine Therapie-Eskalation durchgeführt werden.
  • Liegt eine gute Kontrolle über mindestens 3 Monate vor, kann eine Deeskalation erwogen werden. Dabei sollte immer zuerst die Glukokortikoid-Dosis halbiert und ggf. danach weitere Medikamente abgesetzt werden.
  • Jede Beendigung einer Langzeittherapie mit oralen oder inhalativen Glukokortikoiden stellt eine Gefährdungssituation dar. Die Patienten sollen in dieser Phase engmaschig überwacht und auf das Risiko einer eigenmächtigen Beendigung der Therapie hingewiesen werden.
  • Für jede Therapiestufe ist der Einsatz eines SABA als Bedarfsmedikament möglich, um akut auftretende Symptome zu behandeln. Die Reduktion des Bedarfs dieser schnell wirkenden Beta-2-Sympathomimetika ist ein wichtiges Ziel der Asthmakontrolle und gleichzeitig auch ein Kriterium für den Erfolg der Therapie.
  • In den Stufen 2 bis 5 wird der bedarfsorientierte Einsatz eines Bronchodilatators mit einer regelmäßigen Langzeittherapie durch inhalative Glukokortikoide kombiniert.
  • LABA besitzen keine entzündungshemmenden Eigenschaften und können somit Asthmasymptome kaschieren. Wegen des damit verbundenen erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko werden LABA nicht als Monotherapie, sondern nur kombiniert mit ICS eingesetzt.
  • ICS entfalten ihre vollständige Wirkung erst nach 2 bis 4 Wochen regelmäßiger Anwendung.
  • Als SMART-Konzept wird die fixe Kombination aus ICS und Formoterol zur Bedarfs- und Langzeittherapie bezeichnet. Es soll die Exazerbationsfrequenz bei Risikopatienten reduzieren, zur Einsparung von ICS-Dosen und zur Verbesserung der Compliance führen
  • Neben der Stufentherapie existieren allgemeine Therapiemaßnahmen (z.B. körperliche Aktivität, Nikotinkarenz) und ein Akuttherapie beim Asthmaanfall.
Stufe Akuttherapie bei Bedarf Dauertherapie
1  
  • SABA
  • Keine
2
  • SABA
  • ICS (niedrigdosiert)
3
  • SABA
  • oder ICS/Formoterol (SMART)
  • ICS (niedrigdosiert) + LABA
  • oder ICS (mittlere Dosis)
4
  • ICS (mittlere bis hohe Dosis) + LABA
  • oder ICS (mittlere bis hohe Dosis) + LABA + LAMA
5
  • ICS (höchste Dosis) + LABA + LAMA
  • ggf. zusätzlich Biologicals

Bei ICS gelten folgende Richtwerte für die Wahl der Tagesdosis (in µg):

niedrige Dosis mittlere Dosis hohe Dosis Höchstdosis
Budesonid 200 bis 400 400 bis 800 800 bis 1.600 ab 1.600
Fluticasonfuroat 100 200
Fluticasonpropionat 100 bis 250 250 bis 500 500 bis 1.000 ab 1.000
Beclometason Pulver 200 bis 500 500 bis 1.000 1.000 - 2.000 ab 2.000
Beclometason Dosieraerosol 100 bis 200 200 bis 400 400 bis 1.600 ab 1.600
Ciclesonid 80 160 bis 320 ab 320
Mometasonfuroat 200 400 400 bis 800 ab 800

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

4.1 Stufe 1

Bei Patienten mit kontrolliertem Asthma bronchiale und normaler Lungenfunktion, ohne nächtliche Symptomatik und nur maximal einer Symptomepisode über wenige Stunden pro Monat ist eine bedarfsorientierte Therapie mit SABA ausreichend. Eine antiinflammatorische Dauertherapie ist nicht indiziert.

Bei Patienten mit auffälliger Lungenfunktion, nächtlicher Symptomatik oder mind. 2 Symptomepisoden pro Monat ist eine Dauertherapie mit ICS indiziert. Ebenso erhalten Patienten, die bei Exazerbation systemische Glukokortikoide benötigen, eine Dauertherapie.

Im Gegensatz zur Nationalen Versorgungsleitlinie wird im GINA-Update 2019 bereits ab Stufe 1 die Kombination aus ICS und Formoterol bei Bedarf empfohlen.[2]

4.2 Stufe 2

In der zweiten Stufe erhalten die Patienten eine Dauertherapie mit einem niedrigdosierten ICS und einer Bedarfstherapie mit SABA.

Insbesondere im Kindesalter kann der LTRA Montelukast verabreicht werden, jedoch nur als Off-Label-Use, da der Wirkstoff in Deutschland nur zur Monotherapie für Erwachsene mit Belastungsasthma zugelassen ist. Die Gabe als Monotherapie ist sinnvoll bei unerwünschter oder unmöglicher ICS-Therapie sowie bei Patienten mit zusätzlicher allergischer Rhinokonjunktivitis.

4.3 Stufe 3

In der Stufe 3 wird die Dosis des ICS erhöht oder bevorzugt wird mit einem LABA kombiniert. Die Bedarfstherapie erfolgt mit einem SABA oder mit ICS/Formoterol im Rahmen des SMART-Konzeptes.

In begründeten Fällen können folgende Alternativen verwendet werden:

  • ICS (niedrigdosiert) + LAMA
  • ICS (niedrigdosiert) + LTRA

4.4 Stufe 4

Die Stufe 4 beinhaltet folgendes Therapieschema für die Dauertherapie: Ein ICS wird mit mindestens einem weiteren Wirkstoff kombiniert:

  • ICS (mittlere bis hohe Dosis) + LABA
  • ICS (mittlere bis hohe Dosis + LABA + LAMA

Alternativen sind:

  • ICS (mittlere bis hohe Dosis) + LABA + LTRA
  • ICS (mittlere bis hohe Dosis) + LAMA

Die Bedarfstherapie gleicht der von Stufe 3.

4.5 Stufe 5

Kann trotz dreimonatiger Therapie mit ICS in höchster Dosis in Kombination mit LABA und LAMA keine ausreichende Symptomkontrolle erreicht werden, kommen Biologicals in Frage. Die Bedarfstherapie gleicht der von Stufe 3.

Die Anti-IgE-Behandlung ist eine zusätzliche Option bei Erwachsenen und Kindern ab sechs Jahren mit schwerem persistierendem IgE-vermittelten allergischem Asthma, wenn folgende Kriterien vorliegen:

  • positiver Hauttest oder in-vitro-Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und
  • erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen und
  • häufige Symptome tagsüber oder nächtliches Erwachen wegen asthmatischer Beschwerden und
  • mehrfach dokumentierte, schwere Asthmaexazerbationen trotz täglicher Therapie mit hochdosierten ICS und LABA und
  • eingeschränkte Lungenfunktion (FEV1 < 80 %)² und
  • IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich.
  • Die Behandlung mit Omalizumab sollte von in der Versorgung von Patienten mit schwerem Asthma erfahrenen Fachärzten beziehungsweise in entsprechenden Zentren erfolgen.

(² Dieses Kriterium gilt nur bei Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen.)

Bei schwergradigem eosinophilem Asthma ab dem Alter von 18 Jahren sind folgende Biologicals zugelassen:

  • Anti-IL-5-Antikörper: Mepolizumab, Reslizumab
  • Anti-IL5R-Antikörper: Benralizumab
  • Anti-IL4-Antikörper: Dupilumab

Weiterhin kommen orale bzw. systemische Glukokortikoide in Frage: Prednisolon wird intermittierend oder dauerhaft in der niedrigsten noch effektiven Dosis verabreicht, insbesondere bei Patienten, die kein Biologikum erhalten können und/oder die trotz Therapie schlecht kontrolliert bleiben.

5 Stufentherapie im Kindes- und Jugendalter

Im Kindes- und Jugendalter werden insgesamt sechs Stufen unterschieden. Zur Akuttherapie bei Bedarf werden in allen Stufen SABA, in begründeten Fällen zusätzlich oder alternativ Ipratropiumbromid eingesetzt. Ab Stufe 4 kann im Rahmen des SMART-Konzeptes bei Jugendlichen ab 12 Jahren ICS/Formoterol sowohl zur Akut- als auch zur Dauertherapie verwendet werden.

Zur Dauertherapie werden folgende Therapieschemata empfohlen:

Stufe Dauertherapie
1
  • Keine
2
  • ICS (niedrigdosiert)
  • oder LTRA
3
  • ICS (mittlere Dosis)
4
  • ICS (mittlere Dosis) + LABA
  • oder ICS (mittlere Dosis) + LTRA
  • oder ICS (mittlere Dosis) + LABA + LTRA
  • bei unzureichender Kontrolle:
    • ICS (mittlere Dosis) + LAMA
    • ICS (mittlere Dosis) + LABA + LTRA
5
  • ICS (hohe Dosis) + LABA und/oder LTRA
  • oder ICS (hohe Dosis) + LABA + LAMA
  • oder ICS (hohe Dosis) + LABA + LTRA + LAMA
6
  • zusätzlich: Anti-IgE-Antikörper
  • in Ausnahmefällen: zusätzlich oder alternativ orale Glukokortikoide

Laut dem GINA-Update 2019 wird ab dem 12. Lebensjahr bereits ab Stufe 1 ICS/Formoterol bedarfsorientiert empfohlen. Weiterhin sollen bei Kindern unter 12 Jahren SABA immer mit ICS verwendet werden.

6 Quellen

  1. AWMF Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 3. Auflage 2018, abgerufen am 15.11.2019
  2. GINA 2019, abgerufen am 15.11.2019

Fachgebiete: Pneumologie

Diese Seite wurde zuletzt am 15. November 2019 um 18:06 Uhr bearbeitet.

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