Ebolafieber

• ICD10-Code: A98.4 Ebola-Viruskrankheit

Ebolaviren sind große RNA-Viren von lang gestreckter, fadenförmiger Gestalt; sie können gelegentlich aber auch U-förmig gebogen sein. Die Länge kann bis zu 14.000 nm betragen, der Durchmesser liegt bei 80 nm. Ebolaviren sind vielseitig und können sich in fast allen Zellen des infizierten Wirts vermehren. Aufgrund der schnellen Virensynthese bildet sich ein Viruskristall (Crystalloid), der vom Zellkern nach außen dringt und nach der nach Lyse der Zelle einzelne Viren frei lässt.

Das Ebolafieber kann durch 5 verschiedene Arten der Gattung Ebolavirus ausgelöst werden, wobei nicht alle Spezies eine gleich schweren Krankheitsverlauf zeigen. Dazu zählen:

• Zaire-Ebolavirus (EBOV)
• Sudan-Ebolavirus (SUDV)
• Reston-Ebolavirus (RESTV)
• Taï-Forest-Ebolavirus (TAFV)
• Bundibugyo-Ebolavirus (BDBV)

Das britische Advisory Committee on Dangerous Pathogens (ACDP) stuft das Virus aufgrund der hohen Infektionsgefahr in die Klasse 4 der Krankheitserreger ein. Die hohe Letalität der Infektion zeigt, dass das Ebolavirus nicht an den Menschen als Wirt angepasst ist. Für den langfristigen Erhalt einer Virus-Population ist es unvorteilhaft, den Endwirt zu töten, da das Virus seinen eigenen Lebensraum und die Möglichkeit der Vermehrung zerstört.

Um in die Zelle einzudringen und sich zu replizieren, benötigen Ebolaviren das Cholesterin-Transportprotein NPC1. Zellen von Patienten, die eine Mutation von NPC1 aufweisen (Morbus Niemann-Pick) sind immun gegen das Virus.^[1]

In der Vergangenheit kam es - vor allem in Zentralafrika (z.B. Zaire, Gabun) - mehrfach zu lokalen Ausbrüchen von Ebolafieber. Eine größere Anzahl von Erkrankungsfällen wurde u.a. 1976 in Yambuku, 1995 in Kikwit (beide Zaire), 2001 in Uganda und 2007 in der Demokratischen Republik Kongo registriert.

2014-16 bestand die bislang (2022) größte Ebola-Epidemie in Westafrika, deren Auslöser das Zaire-Ebolavirus war. Bis Mitte Januar 2015 wurden in Guinea, Sierra Leone, Liberia, Nigeria, Mali und im Senegal rund 8.500 Todesfälle durch Ebola und über 21.000 Infizierte gemeldet.^[2] Die tatsächlichen Zahlen dürften nach Einschätzung der WHO deutlich höher liegen, da nicht alle Fälle gemeldet werden. Ende August 2014 wurden weitere Ebolafälle im Kongo gemeldet, die jedoch wahrscheinlich auf einen anderen Virusstamm zurückzuführen sind. Anfang Oktober 2014 traten die ersten Erkrankungs- und Verdachtsfälle in den USA und in Spanien auf. Darüber hinaus wurden in mehreren europäischen Ländern aus dem Endemiegebiet ausgeflogene Ebola-Infizierte behandelt. Nigeria gilt seit Mitte Oktober 2014 wieder als ebolafrei, Mali seit Mitte Januar 2015.

Am 8.8.2014 wurde die Ebola-Epidemie 2014 von der WHO zu einem internationalen Gesundheitsnotfall erklärt.^[3] Bei weiterer Ausbreitung rechnete die Organisation Anfang Dezember mit 5.000 bis 10.000 neuen Ebola-Fällen pro Woche.^[4] Diese Schätzungen trafen jedoch nicht ein. Im März 2016 wurde die Westafrika-Epidemie durch das WHO als beendet erklärt.^[5]

Die folgende Tabelle zeigt historische Ebola-Fälle in Afrika von 1976 bis 2017.^[6]

Die Infektionswege sind nicht vollständig geklärt. Als natürliches Erregerreservoir der Ebolaviren dienen wahrscheinlich Flughunde. Auf welchem Weg sich der Wirtswechsel vollzieht ist noch unklar. Diskutiert wird die Verunreinigung von Früchten oder Blättern durch Flughundspeichel oder -kot und die anschließende Aufnahme durch andere Tierarten. Wahrscheinlich ist eine Übertragung durch direkten Kontakt mit infizierten kranken oder toten Tieren.

Das Virus ist hoch kontagiös. Die Übertragung zwischen Menschen erfolgt primär durch direkte Kontakt- bzw. Schmierinfektion und Körperflüssigkeiten (u.a. Blut, Speichel, Stuhl, Erbrochenes). Ebolaviren ließen sich auch im Schweiß, in der Tränenflüssigkeit, in der Muttermilch und im Sperma nachweisen.^[7] Der Erreger wird meist peroral inkorporiert. Darüber hinaus stellen die Konjunktiven einen möglichen Infektionsweg dar.

Die aerogene Übertragung in Aerosolen per Tröpfcheninfektion soll dagegen - nach allgemeiner Lehrbuchmeinung - nur eine untergeordnete Rolle spielen. Das gilt jedoch nicht, wenn - zum Beispiel durch Niesen oder Husten in unmittelbarer Nähe - eine größere Menge kontaminierter Speichel oder Nasensekret auf die Haut gelangen. In Tierversuchen gab es ebenfalls Hinweise darauf, dass eine Übertragung von Ebolaviren über die Luft durchaus möglich ist.^[8][9]

Für Reisende besteht ein Risiko, wenn sie sich während eines Ausbruchs im Endemiegebiet oder - bei diffuser geografischer Ausbreitung - in Nachbarregionen aufhalten.

Ebola-Epidemien treten bevorzugt in Gebieten mit eingeschränkter Gesundheitsversorgung auf. Sie werden vor allem durch unzureichende Krankenhaushygiene begünstigt, z.B. durch Mangel an sterilem Einmalmaterial sowie adäquater Schutzkleidung. Die wiederholt beobachteten Infektionen von medizinischem Personal während des Ebola-Ausbruches 2014-16 machen jedoch deutlich, dass die notwendigen Sicherheitsanforderungen an eine stationäre Therapie deutlich höher sind, als bei anderen Infektionskrankheiten. Schon kleinere Fehler - vor allem beim Ablegen der Schutzkleidung - können eine Übertragung des Virus ermöglichen.

Symptome einer Ebola-Infektion treten in der Regel 6 bis 12 Tage nach Infektion auf, wobei auch kürzere und längere Inkubationszeiten beschrieben sind.^[10] Die Erkrankung beginnt unspezifisch mit einem grippeähnlichen Krankheitsbild mit starkem Krankheitsgefühl. Aufgeteilt nach Organsystemen, können folgende Symptome auftreten:

• Atemwege
  • Pharyngitis
  • Husten
  • Dyspnoe
  • Singultus
• Bewegungsapparat
  • Myalgien
  • Arthralgien
  • Brustschmerzen
• Gastrointestinaltrakt
  • Nausea
  • Bauchschmerzen
  • Diarrhö
  • Erbrechen
  • Innere Blutungen
• Zentralnervensystem
  • Kopfschmerzen
  • Agitiertheit
  • Verwirrtheit
  • Krampfanfälle
  • Fatigue
  • Koma
• Haut
  • Makulopapulöses Exanthem
  • Petechien
  • Purpura
  • Ekchymosen
  • Hämatome

Das Auftreten hämorrhagischer Symptome (z.B. Hämatemesis, Hämoptyse, Meläna) weist auf einen schweren und prognostisch ungünstigen Krankheitsverlauf hin. Im Endstadium kommt es zum Multiorganversagen durch Störungen der Flüssigkeitsverteilung, Hypotension, disseminierte intravasale Koagulation und Gewebsnekrosen. Die Letalität liegt je nach Viren-Stamm zwischen 40 bis 90 %. Jüngere Patienten haben eine bessere Überlebenschance als Patienten > 45 Jahre.

In einigen Fällen kann die Infektion auch asymptomatisch verlaufen.

Die Verdachtsdiagnose stützt sich auf drei Punkte:

• Fieber > 38,5 °C
• Reiseanamnese: Aufenthalt in einem Endemiegebiet bzw. in Gebieten, in denen in den letzten zwei Monaten Ebolafieber auftrat < 3 Wochen vor Krankheitsbeginn
• Verdacht auf Kontakt mit an Ebolafieber erkrankten bzw. verstorbenen Personen oder Tieren

Labordiagnostisch kann das Ebolafieber durch den Nachweis von Ebolavirus-Antigenen oder Ebolavirus-RNA mittels RT-PCR in Kombination mit ELISA im Blut bzw. Blutserum des Patienten oder anderen Körperflüssigkeiten (Urin, Speichel, Sperma) nachgewiesen werden. Die Labordiagnostik muss in einem Speziallabor der Schutzstufe 4 erfolgen.

Für den Virusnachweis des Zaire-Ebolavirus wird ein Test namens "(EZ1) rRT-PCR Assay" (TaqMan^®) verwendet, das Trizol-inaktivierte Blut- oder Plasmaproben von Personen in betroffenen Gebieten des Ebola-Ausbruchs schon bei geringen Anzeichen oder Symptomen mit Risiko einer Exposition identifiziert. Der Test besitzt zur Zeit (2018) keine FDA-Zulassung, hat aber seit Beginn der Epidemie 2014-16 eine Emergency Use Authorization (EUA). Der Virusnachweis besitzt eine hohe Spezifität und Sensitivität, in frühen Infektionsstadien sind aber falsch negative Testergebnisse möglich.

Alternativ kann das Virus durch Anzucht in geeigneten Zellkulturen (z.B. Vero E6 Nierenepithelzellen der Meerkatze) isoliert und anschließend aufgrund seines charakteristischen fadenförmigen Aussehens elektronenmikroskopisch identifiziert werden. Diese Methode kann jedoch nicht zwischen den verschiedenen Filoviren differenzieren. Die mikrobiologische Diagnostik von Filoviren wird in Deutschland von der Philipps Universität Marburg und dem Bernhard-Nocht-Institut in Hamburg durchgeführt.

Andere hoch fieberhafte Infektionskrankheiten bzw. Tropenkrankheiten durch

• Parasiten (Malaria)
• Viren (Gelbfieber, Dengue-Fieber, Lassa-Fieber, Krim-Kongo-Fieber oder Marburgfieber)
• Bakterien (z.B. Typhus, Rückfallfieber, Rickettsiose)

Zur Zeit (2018) stehen gegen das Ebolafieber vor allem experimentelle Therapien zur Verfügung. Die Behandlung ist daher primär symptomatisch und fokussiert sich auf die Aufrechterhaltung des Wasser- und Elektrolythaushalts sowie eine adäquate Analgesie. Supportiv können in frühen Infektionsstadien Antikoagulantien gegeben werden, um eine DIC zu verhindern. Antibiotika und Antimykotika dienen der Kontrolle von Sekundärinfektionen.

Im Rahmen eines Compassionate Use wurden mehreren infizierten US-Amerikanern ein noch nicht zugelassener Arzneistoff namens ZMapp verabreicht und ebenfalls temporär für den Ausbruch im Kongo im Mai 2017 zugelassen.^[11] Der Wirkstoff entält drei verschiedene monoklonale Antikörper gegen das Ebolavirus. Der Zustand einiger Erkrankter besserte sich unter der Therapie deutlich, während der Wirkstoff in anderen Fällen versagte. Eine genaue klinische Bewertung der Therapie steht noch aus.^[12] Ein weiterer Antikörper-Cocktail wird derzeit (2018) in einer Phase-I-Studie evaluiert.^[11]

Eine weitere therapeutische Option ist die Gabe von Small interfering RNA (siRNA), welche die Replikation des Virus in der Zelle behindert. Auf diesem Prinzip beruht der Wirkstoff TKM-Ebola der Firma Tekmira Pharmaceuticals, der von der FDA in das "fast track"-Programm aufgenommen wurde. In klinischen Studien mit Primaten konnte durch die RNA-Interferenz der Ausbruch der Infektion verhindert werden.^[13] Eine Phase-II-Studie mit adulten Patienten mit schwerem Ebolafieber zeigte keine Verbesserung der Überlegenschancen im Vergleich zu historischen Kontrollen.^[14]

In Zellkulturen konnte der Wirkstoff Ouabain, der gegen Herzkrankheiten eingesetzt wird, die Replikation des Virus verhindern. Er hemmt das Virusprotein VP24.

Das Virostatikum Favipiravir konnte bei früher Gabe im Tierexperiment (Mausmodell) die Schwere des Krankheitsverlaufs reduzieren, so dass die infizierten Versuchstiere überlebten. Favipiravir hemmt die virale RNA-Polymerase.

Neben den oben genannten Therapieansätzen wird an Arzneistoffen auf der Basis von Morpholinos (PMOs) geforscht, die sich gegen das Ebolavirus-Genom richten und bei Primaten einen Infektionsausbruch verhindern konnten.

Verschiedene Impfstoffe gegen Ebolafieber werden zur Zeit in Phase-I-, -II- und III-Studien getestet. Am vielversprechendsten sind dabei Carrierviren, die Gene tragen, die Glykoproteine des Ebolavirus codieren. Anfang August 2014 fällte das US National Institut of Health (NIH) die Entscheidung, klinische Studien mit Ebola-Impfstoffen zu beschleunigen.^[15]

Mitte Oktober 2014 wurden die ersten 800 Dosen des experimentellen Impfstoffs VSV-EBOV vom Canadian National Microbiology Laboratory an die WHO ausgeliefert.^[16] Der Impfstoff basiert auf einem gentechnisch veränderten vesikulären Stomatitis-Virus und wird in einer Phase-I-Studie an gesunden Freiwilligen klinisch geprüft. In einer Studie, in welcher der Impfstoff an Menschen in Guinea getestet wurde, zeigte, dass 10 Tage nach der Verabreichung keine Fälle des Ebolafiebers auftraten.^[17]

Ein weiterer Impfstoff in klinischer Entwicklung ist die Vakzine cAd3-EBO des Pharmaunternehmens GlaxoSmithKline (GSK), der gegen die Ebolaviren EBOV und SUDV immunisiert. cAd3-EBO enthält gentechnisch veränderte Schimpansen-Adenoviren. Die Vakzine wird zuerst in Mali an Freiwilligen getestet.

Weitere Impfstoffe anderer Firmen befinden sich in der Entwicklung.

Aufgrund der hohen Infektiosität des Erregers wird die Behandlung von Ebola-Erkrankten auf Sonderisolierstationen durchgeführt. Die Versorgung in der Klinik erfolgt in Ganzkörperschutzanzügen mit gesicherter Atemluftzufuhr, in denen ein durchgehender Überdruck herrscht. In Deutschland stehen etwa 50 Betten auf Sonderisolierstationen zur Verfügung.

Für den Infektionsschutz in der Arztpraxis sollten die Empfehlungen der "Richtlinie über persönliche Schutzausrüstungen" 89/686/EWG beachtet werden. Zur Schutzausrüstung gehören minimal:^[18]

• ein Schutzanzug der Kategorie III/Typ 3B
• Überschuhe
• Handschuhe
• Schutzbrille
• FFP3-Maske

Handschuhe, Brille und Maske werden mit Klebeband am Schutzanzug fixiert.

Cave: Die FFP3-Maske gewährleistet nur für einen begrenzten Zeitraum Schutz und schränkt die Atemfähigkeit deutlich ein. Eine Dekontamination ist wegen des fehlenden Gasfilterschutzes nur bedingt möglich.

Eine überstandene Erkrankung nach Infektion mit Ebolaviren macht die betroffene Person immun gegen den auslösenden Erreger. Die Immunität erstreckt sich aber nicht auf andere Ebolaviren.

Ein bislang (2018) ungelöstes Problem der Ebola-Infektion ist, dass die Erreger offensichtlich in der Lage sind in Körperzonen zu überleben, die für das Immunsystem schlecht zugänglich sind. Dazu zählen u.a. die Hoden, das Rückenmark und der Augapfel. Im Sperma konnte bei 26% der infizierten Männer noch 7 bis 9 Monate nach der Erkrankung Virus-RNA nachgewiesen werden. Ob dieser Befund auch mit einer Ansteckungsgefahr verbunden ist, ist jedoch unklar.^[19]

Die Spätfolgen des Ebolafiebers nach erfolgreich durchlebter Infektion sind zur Zeit (2018) noch wenig erforscht. Aus Fallbeobachtungen sind ein vermehrtes Auftreten von Arthralgien und ophthalmologischen Störungen (v.a. Uveitis) bekannt, die wahrscheinlich wie bei anderen Infektionskrankheiten durch Autoimmunmechanismen verursacht werden. In Einzelfällen kann bei schwerem Verlauf eine entzündungshemmende Therapie (NSAR, Glukokortikoide) notwendig sein.

Der Verdacht einer Ebolainfektion, die Erkrankung und der Tod sind in Deutschland namentlich meldepflichtig. In Deutschland wurden bislang keine Fälle von Ebola-Fieber bekannt.

• Ebola-Faktenblatt des Centers for Disease Control and Prevention
• Praxis-Tipps in den DocCheck News

• Bildquelle für Flexikon-Quiz: © Andrea Piacquadio / Pexels