Verbrauchskoagulopathie

Synonyme: Disseminierte intravasale Gerinnung, DIC–Syndrom, DIG, Defibrinationssyndrom
Englisch: disseminated intravascular coagulation (DIC)

1 Definition

Unter einer Verbrauchskoagulopathie versteht man eine Koagulopathie, die durch eine intravasale Aktivierung der Blutgerinnung entsteht. Sie führt zu einem gesteigerten Verbrauch von plasmatischen Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten mit anschließendem Mangel dieser Komponenten.

2 Ätiologie

Die Entstehung einer Verbrauchskoagulopathie kann durch eine Vielzahl von schweren Grunderkrankungen begünstigt werden. Nach den zugrundeliegenden Pathomechanismen sind dabei grundsätzlich drei große Gruppen von Auslösemechanismen zu nennen:

• Die schnelle Einschwemmung größerer Mengen von Prothrombinaktivatoren in den systemischen Kreislauf (z.B. bei geburtshilflichen Komplikationen, Operationen)
• Die massive Aktivierung der plasmatischen Blutgerinnung auf dem endogenen Weg (Fremdoberflächen, Mikrozirkulationsstörungen im Schock)
• Gerinnungsaktivierung durch Mediatoren (z.B. Endotoxin gramnegativer Bakterien)

Gängige Auslöser einer Verbrauchskoagulopathie sind in diesem Sinne:

• Schock (z.B. Trauma, Hypovolämie, insbesondere bei gramnegativer Sepsis)
• Schlangengifte
• Geburtshilfliche Komplikationen (vorzeitige Plazentalösung, Fruchtwasserembolie, Abort)
• Chirurgische Eingriffe mit Freisetzung großer Mengen an Prothrombinaktivatoren (Prostata, Lunge, Pankreas)
• massive gramnegative Endotoxineinwirkung (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom)
• Infektionen (viral z.B. mit Purpura fulminans, Malaria)
• massive Hämolyse (z.B. Transfusionszwischenfall)
• sekundär bei Malignomen (meist infolge schnellen Zerfalls bei Magenkarzinom, Pankreaskarzinom, Bronchialkarzinom, Prostatakarzinom, Kolonkarzinom, Promyelozytenleukämie)
• Extrakorporaler Kreislauf (z.B. bei Eingriffen unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine)

3 Diagnostik und Therapie

Zur Erkennung einer beginnenden Verbrauchskoagulopathie erfordert ein tägliches Monitoring der Gerinnungswerte bei Patienten mit Risiken (s.o.). Nur so kann eine bedarfsgerechte stadienadaptierte Therapie rechtzeitig erfolgen.

3.1 Management von Risikopatienten

Bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Verbrauchskoagulopathie erfolgt die Gabe von Heparin (z.B. 10.000 IE über Perfusor in 24 Stunden) zur Prophylaxe von Thrombembolien und der Verbrauchskoagulopathie. Die PTT sollte hierunter verlängert sein und kann zu Kontrollen herangezogen werden.

3.2 Manifeste Verbrauchskoagulopathie

Eine eintretende Verbrauchskoagulopathie bewirkt diagnostisch verwertbare Veränderungen:

• eine Thrombozytopenie
• Verlängerung der PTT
• Verringerung des Quick-Werts
• Verringerung von Antithrombin III
• Verbrauch von Fibrinogen und infolge proteolytische Aktivierung/Degradierung weiterer Gerinnungsfaktoren

Ein sensitiver Nachweis einer intravasalen Gerinnung erfolgt durch die Bestimmung der Fibrinmonomere. Sind zusätzlich D-Dimere nachweisbar erhöht, besteht bereits eine reaktive Hyperfibrinolyse.

Das Ausmaß und somit den Schweregrad einer Verbrauchskoagulopathie kann man durch Bestimmungen und engmaschige Kontrollen von drei Laborparametern abschätzen:

• Fibrinogen und Antithrombin III sinken stärker bei hohem Verbrauch
• Ebenso sinken die Thrombozytenzahlen bei starken Verbrauch auf mitunter sehr niedrige Werte

3.2.1 DD Hyperfibrinolyse

Zur Differentialdiagnose einer systemischen Hyperfibrinolyse eignet sich die Bestimmung von Anithrombin III und Thrombozytenzahl; bei Fibrinogenmangel, jedoch normalen Werten für Thrombozyten und Antithrombin III ist eine Hyperfibrinolyse wahrscheinlich. Zudem sind bei einer systemischen Hyperfibrinolyse keine Fibrinmonomere als Ausdruck einer intravasalen Gerinnung nachweisbar.

3.3 Management der manifesten frühen Verbrauchskoagulopathie

In frühen Verbrauchsphasen stehen durch Mikrozirkulationsstörung bedingte, meist reversible Funktionsstörungen der Organe (Leber, Lunge, Niere) im Vordergrund der klinischen Symptomatik. Therapeutische Interventionen umfassen die Heparinisierung (z.B. 800 IE/h, initial auch als Bolus 5.000 IE).

Bei einer bereits bedrohlich absinkenden Thrombozytenzahl muss zwischen dem Risiko einer weiteren Mikrozirkulationsstörung (Thrombosen) und der erhöhten Blutungsneigung (Hämorrhagische Diathese) abgewägt werden. Einige Autoren empfehlen daher, bei niedrigen Thrombozytenzahlen die Heparinisierung moderater zu gestalten, um das Blutungsrisiko durch die Therapie nicht übermäßig zu steigern.

3.4 Management der schweren Verbrauchsphase

Bei einem weiteren Abfall der Thrombozytenzahlen und fortschreitender intravasaler Gerinnung stellen sich Schocksymptome an empflindlichen Organen (Schocklunge, Akutes Nierenversagen, Hautnekrosen und Leberinsuffizienz) ein. Häufig kommt es zu einem Abfall der Hämoglobin-Konzentration (Blutbild) und Ausbildung von Fragmentozyten (Blutausstrich). Der Quick-Wert fällt weiter ab, die PTT verlängert sich. Es kann zu einem nahezu absoluten Fibrinogenmangel kommen.

Therapeutisch erfolgt in dieser Situation:

• Mäßigung der Heparinisierung (z.B. 50 IE/h)
• Verabreichung von Antithrombin-III-Konzentraten (z.B. Kybernin HS® Anbinex®) bei Blutungen
• Gabe von PPSB bei Quick-Werten unterhalb 30 %
• Gabe von Fibrinogenkonzentraten wenn Konzentration < 0,1 g/l
• Bluttransfusionen bei Anämie, eventuell auch Thrombozytenkonzentrate
• Fresh Frozen Plasma oder Faktorenkonzentrate

Die genauen Therapiemodaliäten, beispielsweise die Gabe und der Zeitpunkt der Gabe von Fresh Frozen Plasma sind umstritten und werden kontrovers diskutiert (2007).

Neuere Therapieansätze befürworten den Einsatz von rekombinantem Protein C (Xigris®) als Gerinnungsinhibitor in der Akutsituation einer schweren Blutungsneigung bei hochgradiger Verbrauchskoagulopathie. Der Einsatz von Antifibrinolytika wie Aprotinin, epsilon-Aminocapronsäue oder Tranexamsäure wird in einigen Ländern praktiziert, ist jedoch fachlich höchst umstritten und von unbekanntem Nutzen.

4 Prognose

Die Prognose einer Verbrauchskoagulopathie richtet sich entscheidend nach der auslösenden Grunderkrankung und deren therapeutischer Beherrschung und der Überwindung der Komplikationen im Rahmen der verbrauchskoagulopathie (Akutes Nierenversagen, ARDS etc.)

5 Weblinks

1. DIC bei emedicine.com