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Malaria

von italienisch: mala aria - schlechte Luft
Synonyme: Sumpffieber, Wechselfieber
Englisch: malaria

1 Definition

Die Malaria ist eine Tropenkrankheit, die von einzelligen Parasiten, den Plasmodien, hervorgerufen wird. Die Erreger werden durch den Stich der Anopheles-Mücke auf den Menschen übertragen. Das typische Symptom einer Malariainfektion sind Fieberschübe, die bei einigen Malariaformen rhythmisch auftreten können.

2 Verbreitung

Malaria ist die häufigste Tropenkrankheit. An ihr erkranken jährlich ca. 220 Millionen Menschen, mehr als 440.000 Menschen sterben pro Jahr an dieser Erkrankung (WHO 2017). Besonders betroffen sind Gebiete (ca. 90 Prozent) in Afrika südlich der Sahara bis zum Norden Südafrikas. Zu den gefährdeten Gebieten in Asien zählen große Teile Indiens, die Grenzgebiete von Thailand nach Myanmar (Burma), Laos und Kambodscha sowie Papua-Neuguinea und Umgebung mit den Nachbarinseln Timor und den Solomonen. In Südamerika sind Teile Brasiliens betroffen und zwar die drei Regionen Rodonia, Acre und Roraima.

Allerdings ist diese Auswahl an Risikogebieten nicht vollständig. Es gilt der Grundsatz, dass die Malaria überall dort als Endemie angetroffen werden kann, wo eine Kombination aus Meereshöhe, Temperatur, Luftfeuchtigkeit und Brutmöglichkeiten in den (Sub-)Tropen ein Biotop für die Anopheles-Mücken bieten.

3 Infektion

Überträger des Erregers der Malaria sind die Weibchen der Anopheles-Mücke. Durch den Stich der Mücke werden die Malariaerreger in Form von Sporozoiten übertragen und dringen in das Lebergewebe ein. Sie entwickeln sich innerhalb von Hepatozyten zu Schizonten und zerfallen später zu Merozoiten. Die Merozoiten treten aus dem Lebergewebe in das Blut über und befallen die Erythrozyten. In den Erythrozyten werden über einen Zwischenschritt, dem Blutschizonten, neue Merozoiten gebildet. Die daraus resultierende Hämolyse ruft Fieberschübe hervor, da Toxine freigesetzt werden. Ein Teil der Merozoiten wächst nicht zu Schizonten heran, sondern differenziert sich zu Geschlechtszellen, die bei einem erneutem Stich in den Darm der Mücke gelangen und hier befruchtet werden. Die befruchtete Eizelle vermehrt sich und durch mehrfache Zellteilungen enstehen bis zu 10.000 Sporozoiten, die in die Speicheldrüse der Mücke gelangen und durch einen Stich wieder auf einen Menschen übertragen werden.

Neben der üblichen Infektion durch Mückenstiche kommen Übertragungen von Mensch zu Mensch durch Blutkontakt vor, zum Beispiel durch Nadelstichverletzungen oder Blutkontakt auf verletzten Hautpartien. Diese Infektionsform ist selten. Die Inkubationszeit kann gegenüber dem typischen Infektionsweg kürzer sein. Die Diagnose wird häufig spät gestellt, da eine typische Reiseanamnese fehlt.

4 Inkubationszeit

Ab der Infektion durch einen Mückenstich bis zum Auftreten der ersten Symptome vergehen mindestens 6 Tage, gelegentlich aber auch Wochen bis Monate.

5 Arten der Malaria

Je nach Erreger werden drei Arten der Malaria unterschieden:

  • Malaria quartana: Diese Malariaerkrankung gilt als die mildeste Form der Malaria und geht mit Fieberschüben alle 72 Stunden einher. Plasmodium malariae ist der Erreger dieser Malariaform.
  • Malaria tertiana: Die Fieberschübe treten alle 48 Stunden auf. Sie ist nur in seltenen Fällen tödlich. Sie wird vom Plasmodium vivax und Plasmodium ovale übertragen.
  • Malaria tropica: Die Malaria tropica gilt als die gefährlichste der Malariaerkrankungen. Typisch ist das unregelmäßige Auftreten von Fieberschüben, so dass sie häufig zu spät erkannt und behandelt wird. Unbehandelt führt sie in ca. 30 % der Fälle zum Tod. Als ihr Erreger gilt Plasmodium falciparum.

Keine eigene Malariaform ist die so genannte Flughafenmalaria, die wegen ihrer besonderen Ätiologie einen eigenen Namen erhalten hat.

6 Symptome

Die Krankheit beginnt mit plötzlich hohem Fieber, begleitet von Schüttelfrost, Schweißausbrüchen, starken Kopf- und Gliederschmerzen, gelegentlich auch Durchfall. Diese Symptome können allerdings auch bei einer Grippe oder anderen Infektionskrankheiten auftreten, so dass erst die periodisch auftretenden Fieberschübe einen Hinweis auf die Erkrankung geben. Dieses Symptom kann allerdings nur zu Diagnosezwecken bei der Malaria tertiana und Malaria quartana helfen, da bei der Malaria tropica die Fieberschübe unregelmäßig sind.

7 Diagnose

7.1 Anamnese

Bei allen Rückkehrern aus den Tropen ist bei fieberhaften Erkrankungen Malaria die erste Verdachtsdiagnose. Wegweisend ist die Reiseanamnese und die Frage nach Einhaltung der Malariaprophylaxe (siehe unten). Einschränkende Angaben wie der Hinweis, in Großstädten oder Feriendomizilen komme in dem bereisten Land keine Malaria vor, sind unzuverlässig.

7.2 Mikroskopischer Nachweis

Eine sichere Diagnose bietet allein der mikroskopische Nachweis von Erregern im Blut (Goldstandard). Dabei dient der Dicke Tropfen zur allgemeinen Verifikation einer Malaria und im Anschluss erlaubt erst der dünne Blutausstrich die Diagnose der speziellen Form der Malaria durch die Identifikation des Erregers, die nur in fixierten und intakten Erythrozyten möglich ist.

  • Plasmodium falciparum: Häufig findet sich bei Plasmodium falciparum ein Mehrfachbefall der Erythrozyten mit randständigen Ringformen (junge Trophozoiten). Typischerweise befinden sich keine älteren Throphozoiten im peripheren Blut, es sei denn der Patient macht derzeit eine schwere Infektion durch. Ein weiteres charakteristisches Merkmal für Plasmodium falciparum sind die bananenförmigen Mikro- und Makrogametozyten.
  • Plasmodium vivax: Hier sind die Erythrozyten vergrößert und hypochrom, außerdem findet selten ein Mehrfachbefall mit Plasmodium vivax statt. Zusätzlich ist im Zytoplasma der Erythrozyten eine Schüffnersche Tüpfelung zu finden.
  • Plasmodium ovale: Wenn Erythrozyten von Plasmodium ovale befallen sind, sind sie vergrößert und sind zusätzlich mehr oder weniger stark deformiert. Durch die Deformation sehen die Erythrozyten aus wie "Sternschnuppen". In der Regel liegt bei einer Infektion mit Plasmodium ovale kein Mehrfachbefall vor. Ein weiteres wichtiges Merkmal um Plasmodium ovale zu erkennen, ist die hohe Anzahl von Erythrozyten mit Schüffnerscher Tüpfelung im Zytoplasma.
  • Plasmodium malariae: Beim Befall mit Plasmodium malariae blieben die Erythrozyten normozytär. Auch hier ist ein Mehrfachbefall von Erythrozyten unwahrscheinlich. Typisch ist, dass sich Schizonten zeigen, welche 6-12 Merozoiten in sich haben. Diese Merozoiten lagern sich manchmal rosettenförmig aneinander, was der Form eines "Gänseblümchen" ähnelt.

7.3 Schnellteste

Wegen ihrer schnellen Verfügbarkeit sind auch Antigen-sensible, immunchromatografische Schnelltests weit verbreitet. Die Testung wird meist mit Blut vorgenommen, es ist aber seit 2015 auch ein Urintest(Urine Malaria Test, UMT) verfügbar. Dabei ist zu beachten, dass bei einem positiven Befund meist die unverzügliche Therapie mit entsprechenden Medikamenten (s.u.) angezeigt ist. Ein negatives Ergebnis jedoch verlangt weiterhin nach einer mikroskopischen Untersuchung eines Blutausstrichs, da die "Rapid Tests" in ihrer Sensitivität eingeschränkt sind und falsch negative Befunde liefern können.

8 Therapie

Sollte die Diagnose Malaria gestellt werden, so ist umgehend eine medikamentöse Behandlung erforderlich, die in der Regel stationär erfolgt. Zu den bei Malaria eingesetzten Medikamenten zählen u.a.:

In vielen Malariagebieten haben sich Resistenzen gegen häufig eingesetzte Medikamente wie z.B. Chloroquin gebildet. Diese Chemotherapeutika bleiben dann wirkungslos. Bei den neueren Malaria-Medikamenten werden aus diesem Grund häufig zwei unterschiedliche Wirkstoffe miteinander kombiniert, z.B. Artemether-Lumefantrin oder Artesunat-Amodiaquin.

9 Prophylaxe

Zur Zeit (2018) gibt es noch keinen hundertprozentigen Schutz vor einer Malariaerkrankung.

9.1 Chemoprophylaxe

Bei einer Reise in ein malariagefährdetes Gebiet ist die Einnahme von Malaria-Medikamenten die Methode der Wahl. Die Auswahl des geeigneten Medikaments ist dabei abhängig von der vorherrschenden Art und der lokalen Resistenzsituation der Erreger. Das früher als Standardmedikament eingesetzte Chloroquin ist z.B. überall dort, wo heute Plasmodium falciparum dominiert, weitgehend wirkungslos. Das gleiche gilt in Gebieten mit Multiresistenz für Mefloquin. Alternativ kann die Kombination Proguanil/Atovaquon sowie off label Doxycyclin eingesetzt werden.

Je nach Art und Dauer der Reise kommt eine medikamentöse Chemoprophylaxe über die gesamte Länge des Aufenthalts und/oder die Mitnahme einer Stand-by-Medikation für Notfälle in Betracht.

Einzelheiten und Dauer der Einnahme können den Beipackzetteln und den Empfehlungen der tropenmedizinischen Institute entnommen werden.

9.2 Expositionsprophylaxe

Eine Verminderung der Infektionsrisikos kann durch Massnahmen erreicht werden, die vor Mückenstichen schützen. Sie werden unter dem Begriff Expositionsprophylaxe zusammen gefasst. Dazu zählen in erster Linie Insektenschutzmttel (Repellents). Zusätzlich werden Moskitonetze empfohlen. In den Abend- und Nachtstunden kann das Tragen von heller Kleidung, die Arme und Beine bedeckt, das Risiko von Stichen deutlich verringern.

9.3 Immunisierung

In Europa sind derzeit (2016) noch keine Impfstoffe gegen Malaria zugelassen. Es gibt jedoch klinische Prüfungen mit Vakzinen, die auf DNA-Fragmenten oder rekombinanten Proteinen von Plasmodium falciparum basieren. Zum Teil werden diese Impfstoffe in Endemiegebieten bereits an Freiwilligen getestet. In einer klinischen Studie mit dem Impfstoff RTS,S/AS02A, an der mehr als 2.000 Kinder im Alter zwischen 1 und 4 Jahren teilnahmen, konnte das Risiko von Fieberschüben und die Schwere der Erkrankung signifikant reduziert werden.[1] Der Hersteller GlaxoSmithKline hat 2014 einen Antrag auf Zulassung des Impfstoffs RTS,S bei der EMA eingereicht.

Eine weitere doppelblinde Studie aus dem Jahr 2007 mit 214 Kindern in Mosambik zeigte eine 65%ige Reduktion von Malaria-Infektionen nach Impfung mit der Vaccine RTS,S/AS02D.[2]

Eine weitere Prophylaxe-Variante ist die Impfung mit gentechnisch veränderten Malaria-Erregern, denen das Gen uis3 fehlt, ohne das sich Sporozoiten nicht zu Schizonten entwickeln können. Sie wird zur Zeit an Versuchstieren getestet.

Als möglicher Verstärker einer Impfung wird die Gabe von rekombinantem PfSEA-1 diskutiert. PfSEA-1 ist ein Protein, das von Erythrozyten gebildet wird, die mit Schizonten infiziert sind. Es ermöglicht den Erregern das Verlassen der Erythrozyten. Durch Gabe von rekombinantem PfSEA-1 konnte im Tierexperiment die Parasitämie und die Spätmortalität bei einer Infektion mit Plasmodium falciparum deutlich reduziert werden. Bei Kindern, die mit rekombinantem PfSEA-1 immunisiert wurden, traten keine schweren Malariaverläufe mehr auf.[3]

9.4 Vektorkontrolle

Seit den 50er Jahren wird versucht, die übertragenden Anopheles-Mücken in den Endemiegebieten mit DDT und anderen Insektiziden zu dezimieren. Der Erfolg dieser Maßnahmen wird ebenso kontrovers diskutiert wie die potentielle Umweltbelastung durch die breitflächige Ausbringung dieser Substanzen. Ansätze der Vektorkontrolle basieren auf Pilzen, mit denen die Mücken infiziert werden können. Dazu zählen u.a. Beauveria bassiana und Metarhizium anisopliae. Diese Erreger sind für den Menschen ungefährlich und können ggf. zu einer biologisch verträglicheren Kontrolle der Malaria-Überträger eingesetzt werden.

10 Besonderheiten

Nach dem Infektionsschutzgesetz §7IfSG ist die Malariaerkrankung meldepflichtig.

11 Quellen

  1. The Lancet 2004; 364: 1411-1420
  2. The Lancet 2007; Website
  3. Dipak K. Raj et al.: Antibodies to PfSEA-1 block parasite egress from RBCs and protect against malaria infection; Science 23 May 2014: Vol. 344 no. 6186 pp. 871-877 DOI: 10.1126

12 Websites

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