Pleuraerguss

Englisch: pleural effusion

1. Definition [bearbeiten]

Ein Pleuraerguss ist eine pathologische Zunahme der Flüssigkeit zwischen den Blättern der Pleura. Bei dieser Flüssigkeit kann es sich um ein seröses Transsudat, Exsudat, Lymphe, Blut, Eiter oder eine Mischung dieser Bestandteile handeln.

2. Ätiologie [bearbeiten]

Ein Pleurerguss sollte stets diagnostisch abgeklärt werden. Ursachen können sein:

• maligne Neoplasien (v.a. Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, Ovarialkarzinom, Pleuramesotheliom)
• Pneumonie und Pleuritis (parapneumonischer Erguss)
• Rechtsherzinsuffizienz
• subphrenischer Abszess
• Hypoalbuminämie (z.B. bei Leberzirrhose)
• generalisierte Entzündung seröser Häute (zusammen mit Perikarditis, Peritonitis)
• akute Pankreatitis

3. Sonderformen [bearbeiten]

Besondere Formen des Pleuraergusses sind:

• Hämatothorax
• Chylothorax
• Pseudochylothorax

Als Komplikation eines Pleuraergusses kann es zur Ausbildung eines Pleuraempyems kommen.

4. Pathophysiologie [bearbeiten]

Die Verteilung des Pleuraergusses im Pleuraspalt wird im wesentlichen durch 3 Kräfte beeinflusst:

• Schwerkraft
• Kapillarkraft
• Retraktionskraft der Lunge

Bei einem beginnenden Erguss sammelt sich - beim stehenden Patienten - die Flüssigkeit zunächst zwischen der Unterseite der Lunge und dem Zwerchfell. Nimmt die Ergussmenge zu, bildet sich infolge der Kapillarkräfte im Pleuraspalt eine Flüssigkeitssichel aus, die nach oben weist. Dabei steigt der Erguss lateral weiter nach oben als medial, da lateral die Rückstellkräfte des Lungengewebes stärker zum Tragen kommen.

5. Symptomatik [bearbeiten]

Ein sich schnell entwickelnder Pleuraerguss führt regelmäßig zur Dyspnoe, bei langsamer Entwicklung des Ergusses kann die Dyspnoe jedoch auch erst spät auftreten, wenn bereits größere Flüssigkeitsmengen in den Pleuraspalt ausgetreten sind.

Bei der körperlichen Untersuchung kann im Rahmen der Perkussion eine basal betonte Klopfschalldämpfung bestehen. Bei der Auskultation betroffener Areale besteht ein abgeschwächtes Atemgeräusch.

6. Diagnostik [bearbeiten]

Im Pleuraspalt sind normalerweise ca. 15 ml Flüssigkeit vorhanden. Ab Ergussmengen von etwa 250-300 ml lässt sich ein Pleuraerguss durch ein Röntgen-Thorax nachweisen. Der Nachweis kleinster Flüssigkeitsmengen gelingt durch die Sonographie. Nach dem Nachweis mithilfe bildgebender Verfahren ist eine weitere Abklärung nur durch Pleurapunktion mit Aspiration von Ergussflüssigkeit möglich.

6.1. Laboruntersuchungen der Ergussflüssigkeit [bearbeiten]

Die laborchemische Untersuchung der gewonnenen Flüssigkeit erlaubt Rückschlüsse auf die Ätiologie.

• Bei einem Transsudat liegt der Eiweißgehalt unter 30 mg/dl, der Quotient aus Proteinkonzentration im Erguss und Proteinkonzentration im Serum (P_Erguss / P_Serum)ist kleiner als 0,5. Ein Transsudat weist auf eine Rechtsherzinsuffizienz oder eine Hypoalbuminämie als Ursache hin.
• Bei einem Exsudat liegt der Eiweißgehalt über 30 mg/dl. Der Quotient P_Erguss / P_Serum ist größer 0,5, der Quotient LDH_Erguss / LDH_Serum ist größer 0,6. Das Vorliegen eines Exsudats erlaubt keinen direkten Rückschluss auf die Ätiologie, die laborchemische Diagnostik des Exsudats muss erweitert werden.

Aus einem Exsudat werden bestimmt:

• pH-Wert
• Glukose
• Triglyzeride
• Amylase
• Hämatokrit
• Differentialblutbild
• Zellen (maligne Zellen?)
• mikrobiologische Erregerdiagnostik (Antibiogramm)

Aus den Befunden ergibt sich:

• Eine erhöhte Anzahl von neutrophilen Granulozyten weist auf eine entzündliche Genese im Rahmen einer Pneumonie, aber auch bei Tuberkulose oder Lungenembolie hin.
• Eine erhöhte Anzahl von Zellen des mononukleären Phagozytensystems (MPS) kann ein Hinweis auf eine maligne Neoplasie sein, jedoch auch bei Tuberkulose, viraler Pleuritis oder Lungenembolie vorliegen.
• Ein erhöhter Gehalt an Amylase spricht für eine akute Pankreatitis als Ursache, kann aber auch auf eine maligne Neoplasie oder Perforation des Ösophagus deuten.

Für einen sogenannten komplizierten Erguss mit einer erhöhten Rate an Verklebungen und längerer Heilungsdauer spricht die Befundkonstellation aus:

• LDH > 1000 IU/Liter
• ph < 7
• Glukose < 35 mg/dl

Zur Differentialdiagnose eines Ergusses durch Tuberkulose von anderen Formen eignet sich die Bestimmung der Adenosin-Desaminase. Ist dieser Wert erhöht, liegt dem Pleuraerguss mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine Tuberkulose zugrunde.

6.2. Klinische Begutachtung der Ergussflüssigkeit [bearbeiten]

Eine orientierende Einordnung erlaubt die Begutachtung der Ergussflüssigkeit durch den entnehmenden Arzt.

• Klare, dickflüssige Flüssigkeit spricht in der Regel am ehesten für Pneumonie, Neoplasie oder Tuberkulose als Ursache
• Blutig verfärbte Flüssigkeit (bereits bei kleinsten Mengen Blut) spricht für ein Bronchialkarzinom oder eine Lungenembolie. Jedoch kann auch eine Verletzung kleinerer Blutgefäße bei der Punktion zu einer Kontamination der Flüssigkeit mit Blut führen.
• Eitriges Sekret spricht für eine fortgeschrittene entzündliche Genese, häufig bereits für ein Pleurempyem
• Milchige Flüssigkeit ist im Sinne eines Chylothorax bzw. Pseudochylothorax zu verstehen.

6.3. Weitere Diagnostik [bearbeiten]

Je nach Verdachtsmoment aus der Untersuchung der Ergussflüssigkeit sollten weitere Untersuchungen im Sinne der möglichen Grunderkrankung durchgeführt werden.

Ist eine ätiologische Zuordnung nach Ausschöpfen der Maßnahmen nicht möglich kann eine Pleurabiopsie oder auch Thorakoskopie indiziert sein.

7. Therapie [bearbeiten]

Die Therapie eines Pleuraergusses ist symptomorientiert. Eine Thoraxdrainage ist bei Dyspnoe oder komplizierten Verläufen ratsam und notwendig.

Kleinere asymptomatische Pleuraergüsse müssen nicht unbedingt drainiert werden. Wichtig ist es in jedem Fall aber die auslösende Ursache zu ermitteln und möglichst zu beseitigen.