Polyzystisches Ovarialsyndrom: Unterschied zwischen den Versionen

Das polyzystisches Ovarialsyndrom, kurz PCOS, ist eine endokrine Störung der Frau, die durch Oligomenorrhö bis Amenorrhö, Hyperandrogenismus bzw. Hyperandrogenämie und ggf. polyzystischen Ovarien gekennzeichnet ist.

• ICD10-Code: E28.2

Die Bezeichnung "polyzstisches Ovarialsyndrom" ist irreführend, da die Diagnose auch ohne das Vorliegen von polyzystischen Ovarien möglich ist. Polyzystische Ovarien können auch bei gesunden Frauen, z.B. unter Einnahme der Pille, vorkommen und weisen lediglich darauf hin, dass im aktuellen Zyklus kein Eisprung stattgefunden hat (anovulatorischer Zyklus). Daraus lässt sich nicht ableiten, ob in künftigen Menstruationszyklen eine Ovulation stattfinden wird. Auch bei weiblichen Teenagern finden sich oft polyzystische Ovarien als Ausdruck der noch häufig stattfindenen anovulatorischen Zyklen, ohne dass diese mit einem PCOS assoziiert sein müssen.

PCOS ist ein heterogenes endokrines Störungsbild mit verschiedenen Symptomen, die in ihrer Ausprägung stark variieren können. Mehrere Organisationen haben Kriterien zusammengestellt, die das PCOS definieren.^[1] Am gebräuchlichsten sind aktuell die Rotterdam-Kriterien von 2003 (ESHRE / ASRM).^[2] Wenn 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt sind, darf im Erwachsenenalter die Diagnose PCOS gestellt werden:

• Zyklusstörungen in Form von Oligo- bzw. Amenorrhoe und/oder Oligo- bzw. Anovulation
• polyzystische Ovarien (PCO)
• klinischer Hyperandrogenismus oder laborchemische Hyperandrogenämie

Das polyzystische Ovarialsyndrom manifestiert sich meist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Bereits in der Pubertät kann sich PCOS erstmals manifestieren. Auch in der

Perimenopause sowie der Postmenopause ist aufgrund des Absinkens des Progesterons sowie - in der Postmenopause - des Östradiols ein relativer Überschuss mit Androgenen nicht selten, so dass auch hier bei Vorliegen von prädisponierenden Faktoren die Ausbildung eines PCOS möglich ist.

Familiäre Häufungen werden beschrieben. In Europa sind ca. 4 bis 12 % der Frauen im gebärfähigen Alter davon betroffen, womit PCOS die häufigste hormonelle Störung bei Frauen in diesem Alter ist.

Trotz der hohen Prävalenz sind die Ursachen für das PCOS kaum verstanden. Zwillings-Studien und eine familiäre Häufung von PCOS lassen vermuten, dass genetische Ursachen eine Rolle spielen. Tatsächlich wurden verschiedene Gen-Loci identifiziert, die vermutlich mit der Entwicklung von PCOS in Verbindungen stehen.^[3]

Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass dem PCOS eine Störung des endokrinen hypothalamischen-hypophysären-ovariellen Regelkreises zugrunde liegt, wobei die genaue Lokalisation ungeklärt ist. Wahrscheinlich liegt eine mangelnde Aktivität der Aromatasen in den Granulosazellen des Ovars vor, die bei gesunden Frauen durch FSH stimuliert werden. Eine hyaline Verdickung der Basalmembran führt zu einer Inhibition der FSH-Wirkung, worauf die Granulosazellen durch mangelhafte Stimulation degenerieren. Gleichzeitig entgleist die Steroidbiosynthese im Ovar aufgrund einer gonadotropen Dauerstimulation durch LH, woraufhin mehr Androgene gebildet werden.

In bis zu 70% der Fälle findet sich eine Assoziation mit Insulinresistenz, die wiederum auf viele Ursachen zurückzuführen ist.

Die Hormonkonzentrationen in Blut und Urin ergeben ein uneinheitliches Bild. Die Konzentration von FSH ist meist normal bis erniedrigt, während der LH/FSH-Quotient als Folge der chronischen Anovulation und der kontinuierlichen Östrogen-Wirkung an der Hypophyse oft grösser als 2-3 ist. Weiterhin sind die Androgenparameter wie Testosteron, Androstendion, DHEA und DHEAS stark erhöht.

Der hohe Androgenspiegel führt bei den betroffenen Patientinnen zu einer typischen Androgenisierung (Vermännlichung):

• Hirsutismus: männlicher Behaarungstyp mit Terminalbehaarung der Brust, der Lumbosakralregion und der Oberschenkel
• Virilismus: Klitorishypertrophie, tiefe Stimmlage, männliche Körperproportionen, Hypotrophie der Brustdrüse
• Zyklusstörungen: Oligomenorrhö, Amenorrhö, Anovulation
• Seborrhö mit Akne
• androgenetische Alopezie
• häufige Assoziation mit Adipositas und einer Insulinresistenz , jedoch sind Daten zum Gewicht äußerst uneinheitlich. Auch bei Normal- und Untergewicht kann PCOS auftreten.
• Das Risiko für einige psychische Erkrankungen ist bei PCOS erhöht. Dies ist einerseits durch die Reduktion des körpereigenen anxiolytisch ubd beruhigend wirkenden Progesterons (welches zum größten Teil durch den Gelbkörper nach der Ovulation produziert wird), die Erhöhung der mit Impulsivität und Dysphorie assoziierten Hyperandrogenämie sowie die häufig vorzufindene Insulinresistenz und die teils (neuro)inflammatorischen Faktoren zurückzuführen. Auch die äußerlichen Androgenisierungserscheinungen sowie die damit eingergehende Stigmatisierung mögen dazu beitragen, doch werden diese eher überschätzt. Psychische Symptome gehen der Androgenisierung nicht selten voraus und können auch dann vorliegen, wenn eine klinische Androgenisierung ausbleibt.
• 8fach erhöhtes Risiko für Suizidalität.
• 4-14fach erhöhtes Risiko für Depression und Ängste sowie Panikattacken.
• PCOS wird mit einem erhöhten Risiko für ADHS assoziiert. Genaue Daten liegen nicht vor. Einer schwedischen Registerstudie zufolge mit 1 Millionen Schwangeren ist das Risiko für Söhne einer von PCOS betroffenen Schwangeren zu 95% erhöht im Vergleich zu einer Nicht-PCOS-betroffenen Schwangeren. Für Töchter von PCOS-Betroffenen wurde in dieser Studie kein erhöhtes Risiko gefunden.

Bildgebung

Über die Sonographie des Ovars kann eine polyzystische Morphologie nachgewiesen werden. Nach den Rotterdam-Kriterien liegt diese vor, wenn ein Eierstock 12 oder mehr Follikel mit einem Durchmesser von 2-9 mm enthält und / oder das Volumen des Eierstocks 10 ml übersteigt.^[2] Bei einigen Patientinnen stellt sich das Ovar allerdings regelgerecht dar. Die Aussagekraft ist begrenzt.

Histologie

Bei der histologischen Aufarbeitung eines Ovarbiopsats imponieren multiple Mikrozysten mit atretischen und unreifen Follikeln, außerdem eine fibrös verdickte Kapsel.

Sonderform

Eine Unterform des PCOS ist das HAIR-AN-Syndrom. Das HAIR-AN-Syndrom ist eine seltene angeborene Erkrankung, die durch eine Hyperandrogenämie, Insulinresistenz und Acanthosis nigricans gekennzeichnet ist.^[4]

PCOS ist eine Ausschlussdiagnose. Die wichtigste Differentialdiagnose sind androgenbildende Tumoren. Besonderes Augenmerk liegt auf dem Zeitraum und der Geschwindigkeit der Androgenisierung: Während sie beim PCOS meist milder und langsamer verläufen, sind die Androgenisierungserscheinungen durch Tumoren üblicherweise ausgeprägter und entwickeln sich schneller. Bei sehr hohen Testosteron- und DHEAS-Werten sollte umgehend eine Tumorsuche eingeleitet werden.

Weitere Differentialdiagnosen sind:

• Adrenogenitales Syndrom (in etwa 9%)
• Morbus Cushing
• Medikamentös bedingte Androgenisierungserscheinungen: z.B. Phenytoin, Minoxidil, Cyclosporin A, Anabolika, Androgene
• Hyperprolaktinämie/Prolaktinom
• Gondadotrope Hypophysenfunktionsstörung
• Androgenbildende Nebennierentumore
• Androgenbildende Ovarialtumore
• Primäre Ovarialinsuffizienz
• Peri- oder Postmenopausaler Hirsutismus
• Hypothyreose
• hypothalamische Amenorrhoe

Die Behandlung des PCOS erfolgt entsprechend der Bedürfnisse und Beschwerden der Patientin.

Bei fehlendem Kinderwunsch kann die Androgenproduktion in den Ovarien und der Nebennierenrinde durch die Behandlung mit Ovulationshemmern und bzw. oder Glukokortikoiden gehemmt werden. Die cyproteronacetathaltigen Ovulationshemmer hemmen kompetitiv die Androgenrezeptoren und führen in Kombination mit Ethinylestradiol zur Senkung der LH- und FSH-Sekretion.

Jedoch ist die Anovulation ein Kernsymptom des PCOS. Durch den fehlenden Eisprung findet die Produktion des körpereigenen Progesterons im Ovar (und nur zu geringen Anteilen in der Nebenniere) nicht statt, was aus vielen Gründen ein wesentlicher Aspekt ist. Zum einen ist Progesteron über die Aktivierung von GABA-Rezeptoren wesentlich für psychisches Wohlbefinden (Anxiolyse, Stressresistenz, innere Ruhe, Entspannung, Schlaf), andererseits auch entscheidend für die Antagonisierung der übermäßigen Androgenwirkung. So hemmt Progesteron etwa die 5-alpha-Reduktase, welches Testosteron in das 5-10fach stärker wirkende Dihydrotestosteron umwandelt. Auch ist Progesteron wichtig, um die proliferative Wirkung des Östradiols auf die Gebärmutterschleimhaut auszugleichen. Ohne ausreichendes Progesteron ist die Periodenblutung oft verstärkt und/oder verlängert (Menorrhagie bei anovulatorische Blutung). Daher wird die Therapie mit Ovulationshemmern beim PCOS vielfach kritisiert, da sie keinen Beitrag zur Behebung der Anovulation leistet, eher ein zusätzliches Risiko für Stimmungsschwankungen und Depressionen sowie für Insulinresistenz und kardiovaskuläre Ereignisse darstellt (welche bei PCOS allesamt ohnehin erhöht sind). Hormonelle Kontrazeptiva sind kostengünstig, einfach anzuwenden und scheinen den Zyklus effektiv zu regulieren, was sie jedoch de facto nicht leisten. Ein Absetzen der Pille führt indes oft zu einer (vorübergehenden) überschießenden Androgenisierung, was auch als Post-Pill-PCOS diskutiert wird.

Bei vorhandenem Kinderwunsch ist die Normalisierung der gestörten Ovarfunktion bisher durch Medikamente nicht möglich. Je nach Ausprägungsgrad der Funktionsstörung können Therapieversuche mit Clomifen, Gonadotropinen, Glukokortikoiden und pulsatiler Gabe von GnRH unternommen werden. Es besteht allerdings das Risiko einer Überstimulation und einer daraus resultierenden Mehrlingsschwangerschaft. Die Behandlung ist oft sehr mühsam und langwierig.

Off-Label können Metformin und Statine eingesetzt werden.

Erfolgversprechender ist, auch angesichts des erhöhten kardiovaskulären Risikos, ein individualisierter Behandlungsansatz, der Insulinsensitivität, Lebensstil und Förderung der Ovulation durch Begleichung von Mikronährstoffmängeln (Vitamin D, Jod, ) sowie einer blutzuckerregulierenden, darmmikrobiombegünstigenden, entzündungsreduzierenden Ernährung.

Eine Zyklusregulation kann durch Myo-Inositol.

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