Bakterielle Vaginose

Mit einem Anteil von etwa 5 bis 15 % im unselektierten Patientengut ist die bakterielle Vaginose eine der häufigsten Vaginalerkrankungen. Während der Schwangerschaft können 10-20 % der Frauen betroffen sein.

Die vaginale Normalflora wird v.a. von Döderlein-Stäbchen (Symbionten) dominiert, die für ein saures Milieu (pH < 4,5) sorgen. Auch andere Bakterien kommen physiologischerweise in geringer Zahl vor, z.B. B-Streptokokken, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae oder Eubacterium-Spezies.

Bei der bakteriellen Vaginose kommt zu einem Ungleichgewicht von Döderlein-Stäbchen und der übrigen Flora, die dann einen hartnäckigen Biofilm an der Vaginalwand bilden kann. Ein wichtiger Leitkeim ist dabei Gardnerella vaginalis, ein grampositives, unbewegliches, kurzes Stäbchenbakterium. Durch synergistische Förderung des Stoffwechsels gramnegativer, obligater Anaerobier, kommt es zum pathologischen Fluor vaginalis.

Die genaue Ursache ist derzeit (2020) unklar. Die Erkrankung wird durch Geschlechtsverkehr begünstigt und von manchen Autoren zur Gruppe der Sexually Transmitted Diseases (STD) gezählt. Auch übertriebene Vaginalhygiene (Vaginaldusche), Antibiotika, Fremdkörper, Schwangerschaft, Geburt und operative Eingriffe (z.B. Episiotomie, Laparotomie) können das Anaerobierwachstum begünstigen. Die Vorstufe der BV ist die vaginale Dysbiose.

Häufig bleibt eine bakterielle Vaginose asymptomatisch. Ca. 50 % der Patientinnen sind beschwerdefrei. Es kommt jedoch durch die pH-Änderung und die Vermehrung der Anaerobier zu vermehrtem Fluor mit nach Fisch riechendem Amingeruch. Ferner kann ein unangenehmes Nässegefühl entstehen.

Der grau-weißliche, dünnflüssige Fluor und der damit verbundene Geruch stehen in der Regel als einzige Symptome im Vordergrund. Im Gegensatz zu anderen Kolpitiden, klagen die Patientinnen selten über Juckreiz oder Rötungen. Die Leistenlymphknoten sind nur sehr selten geschwollen.

Die bakterielle Vaginose ist die häufigste Ursache für eine Vaginitis. Von ihr spricht man jedoch erst, wenn die anaeroben Bakterien in sehr hoher Zahl vorliegen.

Frauen mit bakterieller Vaginose haben ein erhöhtes Risiko für den Erwerb einer STD, insbesondere für:

• HIV (2x)
• Chlamydien und Gonorrhö (1,5 bis 2x)
• HSV-2 (2x)
• Trichomoniasis (9x)

Des Weiteren sind die mit der BV-assoziierten Bakterien vermutlich an der Ätiopathogenese der Pelvic Inflammatory Disease (PID) beteiligt. Bei Schwangeren scheint die bakterielle Vaginose mit erhöhtem Risiko von Frühgeburten, vorzeitigem Blasensprung, postpartaler Endometritis und Spontanabort einherzugehen.

Zur Diagnostik einer bakteriellen Vaginose wird vom Gynäkologen eine vaginale Infektionsdiagnostik durchgeführt. Diese umfasst:

• pH-Messung
• zytologische Untersuchung eines Abstrichs (Nativpräparat, Methylenblaufärbung)
• mikrobiologische Diagnostik

Zur besseren Beurteilung des Geruchs des Fluors kann der Amintest durchgeführt werden. Durch Aufträufeln von 1 bis 2 Tropfen 10%iger Kalilauge intensiviert sich der Fischgeruch des Vaginalsekretes.

Der pH-Wert kann ganz unkompliziert mithilfe einer Pinzette und einem pH-Indikatorstreifen aus dem mittleren Scheidendrittel bestimmt werden.

Im Phasenkontrastmikroskop lässt sich der zytologische Nachweis führen. Sowohl im Nativpräparat, als auch in der Methylenblaufärbung finden sich vaginale Epithelzellen, die bei der bakteriellen Vaginose meist mit Bakterien besetzt sind ("Bakterienrasen"). Sie werden Clue Cells genannt. Die Menge der Anaerobier wird beurteilt. Weiterhin wird mikroskopisch nach anderen Keimen wie Trichomonaden, Candida oder Mykoplasmen gesucht. Häufig liegt eine Mischinfektion vor.

Diagnostisch hilfreich ist die Anwendung der Hay-Ison-Kriterien:

• Grad 0: keine BV, nur Epithelzellen, keine Laktobazillen, vermutlich kürzlich zurückliegende Antibiotikatherapie
• Grad 1: Normalbefund, überwiegend Laktobazillen
• Grad 2: gemischte Flora mit einigen Laktobazillen, aber auch Gardnerella oder Mobiluncus
• Grad 3: überwiegend Gardnerella und/oder Mobiluncus. Außerdem Clue Cells.
• Grad 4: keine BV, grampositive Kokken, keine Laktobazillen, spricht für aerobe Vaginitis.

Der kulturelle Nachweis ist in besonderen Fällen mit hartnäckigen Rezidiven indiziert. Gardnerella vaginalis ist dabei ein möglicher Marker der Erkrankung, der aber nicht zuverlässig ist, da das Bakterium auch in der gesunden Scheide nachgewiesen werden kann.

Anhand der Amsel-Kriterien wird ermittelt, ob eine bakterielle Vaginose vorliegt. Diese sind erfüllt, wenn drei der folgenden vier Punkte zutreffen:

• Fluor vaginalis
• pH > 4,5
• Amingeruch
• Clue Cells in der mikroskopischen Untersuchung (> 20 % aller Epithelzellen)

Therapieindikationen einer bakteriellen Vaginose sind:

• symptomatische Patientinnen
• positive Zytologie mit/ohne Symptome bei Schwangeren, insbesondere bei vorheriger Frühgeburt oder Abort im zweiten Trimester mit ungeklärter Ursache.
• BV bei Frauen, die sich einer gynäkologischen Operation oder einer invasiven Diagnostik unterziehen.
• optional bei positiver Zytologie bei asymptomatischen Patientinnen

Goldstandard der medikamentösen Therapie der bakteriellen Vaginose ist die Gabe des Antibiotikums Metronidazol, da es sehr gut gegen Anaerobier wirkt. Empfohlen wird die zweimal tägliche Gabe von 400 bis 500 mg für 5 bis 7 Tage. Alternativ kann ein Metronidazol-haltiges Gel (0,75 %) einmal täglich für 5 Tage intravaginal appliziert werden. Eine Clindamycin-haltige Creme (2 %) kann ebenfalls einmal täglich für 7 Tage angewendet werden. Seltener werden auch Secnidazol und Tinidazol angewendet. Erstmals wurden in der S2k-Leitline von 2023 Antiseptika als Therapiealternative genannt. Als Leitliniengerecht gelten:

• Dequaliniumchlorid als Vaginaltablette
• Octenidin als Vaginalspray
• Povidon-Jod mittels Applikator

Der bakterielle Biofilm kann mit den derzeit empfohlenen Therapien nicht beseitigt werden. Dies erklärt die Heilungsquote von 60 bis 70 % nach 3 Monaten und die hohe Rezidivquote. Bei Persistenz oder Rezidiven wird intravaginales Metronidazol empfohlen. Alternativtherapien sind:

• Milchsäurepräparate
• Vaginalzäpfchen mit Lactobazillen oder Vitamin C

In der Schwangerschaft kann trotz theoretischer Bedenken laut der aktuellen Leitlinie und nach Beratung der Patientin Metronidazol systemisch verabreicht werden. Alternativ kommt eine lokale Behandlung mit Metronidazol oder Clindamycin sowie die Gabe von Dequaliniumchlorid in Betracht. Ob eine systemische antibiotische Behandlung in der Schwangerschaft zur Reduzierung der Frühgeburtenrate beiträgt, ist umstritten.

Ob der Sexualpartner ebenfalls behandelt werden sollte, ist aufgrund kontroverser Studienergebnisse noch nicht eindeutig geklärt.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

• Mendling W. Diagnostik und Therapie beim Symptom Fluor. Frauenarzt 2018; 59: 120-8
• Gätje R, Eberle C et al.: Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe. 2. Auflage, 2015. Thieme Verlag
• Sherrard J et al. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge, Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272, abgerufen am 09.07.2020
• Friese, Mylonas, Schulze. Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen. 3. Auflage, 2013, Springer.
• AWMF Leitlinienregister S2k-Leilinie Bakterielle Vagiose, Stand 01.06.2023