Sexsomnie

Verlässliche bevölkerungsbezogene Daten zur Sexsomnie sind begrenzt. Eine norwegische telefonische Bevölkerungsbefragung (n = 1000) ermittelte für selbstberichtete „sexuelle Handlungen im Schlaf" eine Lebenszeitprävalenz von 7,1 % und eine aktuelle Prävalenz (letzte 3 Monate) von 2,7 %. Die Autoren wiesen auf methodische Einschränkungen, insbesondere eine niedrige Rücklaufquote und die Erfassung anhand von Einzelfragen, hin.^[3]

Eine neuere Panelbefragung (n = 1002) ermittelte höhere Werte mit einer Lebenszeitprävalenz von 10,5 % und einer aktuellen Prävalenz von 6,1 % bei überwiegend männlichen Befragten. Die häufigsten berichteten Verhaltensweisen waren Masturbation (5,4 %) und Betasten (4,0 %). Vollzogener Geschlechtsverkehr wurde seltener angegeben (1,8 %).^[4] Die Ergebnisse solcher Befragungen sind jedoch nicht mit einer polysomnographisch bestätigten Sexsomnie gleichzusetzen.

Klinikbasierte Schätzungen sind aufgrund der Selektionsverzerrung nicht auf die Allgemeinbevölkerung übertragbar. Eine männliche Prädominanz wird in verschiedenen Untersuchungen beschrieben.

Als prädisponierend gilt eine genetische Veranlagung mit familiärer Häufung von Schlafwandeln und Pavor nocturnus. Beschrieben wird ein Kontinuum vom klassischen Schlafwandeln über Schlafwandeln mit gelegentlicher Sexsomnie bis zur nahezu ausschließlichen Sexsomnie (Dubessy et al., Sleep, 2017).^[5]

Begünstigende bzw. auslösende Faktoren sind:

• Schlafentzug und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, z.B. Schichtarbeit
• Alkohol, Drogen und psychischer Stress
• obstruktive Schlafapnoe und andere komorbide Schlafstörungen
• bestimmte Medikamente, insbesondere Z-Substanzen (z.B. Zolpidem) sowie SSRI

Als pathophysiologisches Modell wird, wie bei den übrigen NREM-Parasomnien, eine unvollständige Dissoziation zwischen Wachheit und NREM-Schlaf (State Dissociation) angenommen. Dabei kommt es zu einem partiellen Arousal mit motorischer Aktivierung bei gleichzeitig unvollständigem kortikalem Erwachen.^[1][6]

In der Video-Polysomnographie weisen Betroffene eine erhöhte N3-Fragmentation sowie vermehrte Slow/Mixed-N3-Arousals auf, mit Werten, die zwischen denen von Gesunden und Patienten mit anderen Aufwachstörungen liegen. Dies spricht für eine mögliche intermediäre neurophysiologische Ausprägung innerhalb des Spektrums der NREM-Aufwachstörungen.^[5][7]

Das klinische Spektrum reicht von Masturbation, Betasten (Fondling) des Bettpartners und Geschlechtsverkehr bis zu sexuellen Vokalisationen und spontanem Orgasmus. Charakteristisch sind ein fehlender oder reduzierter Bewusstseinszustand während der Episode und eine Amnesie nach dem Erwachen.^[5]

Die Sexsomnie kann mit erheblichen psychosozialen Belastungen und forensischen Implikationen einhergehen. Beschrieben wurden unter anderem sexuelle Handlungen gegenüber Bettpartnern ohne deren Einverständnis und Fälle mit anschließenden juristischen Konsequenzen.^[5]

Die Diagnostik umfasst:

• Anamnese: Erfassung der Episoden anhand der Eigen- und insbesondere der Fremdanamnese, beispielsweise durch den Bettpartner, sowie Erfassung prädisponierender und auslösender Faktoren.
• Video-Polysomnographie: Sie dient insbesondere der Abklärung von Differentialdiagnosen wie REM-Schlaf-Verhaltensstörung oder schlafbezogener Epilepsie sowie der Erfassung komorbider Schlafstörungen. Bei Auftreten einer Episode kann sie zusätzlich zur Dokumentation eines Arousals aus N2 oder N3 beitragen. In einer Studie war ein kombinierter N3-Arousal-Parameter (u.a. Rumpfaufrichtung, Aufsitzen, Sprechen, Ausdruck von Angst oder Überraschung, Schreien oder sexuelles Verhalten) in der Abgrenzung gegenüber gesunden Kontrollen zu 100 % spezifisch, allerdings bei begrenzter Sensitivität. Die etablierten Kriterien für NREM-Aufwachstörungen passten zudem nur teilweise auf die untersuchten Fälle.^[7]

Standardisierte und konsentierte Diagnosekriterien speziell für Sexsomnie fehlen bislang. Die Evidenz stützt sich überwiegend auf Fallberichte, Fallserien und kleinere Beobachtungsstudien.^[2]

Wichtige Differentialdiagnosen sind:

• andere NREM-Parasomnien
• REM-Schlaf-Verhaltensstörung
• Parasomnie-Overlap-Disorder
• nächtliche epileptische Anfälle

Bei forensischen Fragestellungen ist zusätzlich zwischen einer Parasomnie und willentlichen, opportunistischen oder anderweitig motivierten Handlungen zu differenzieren.

Es existieren keine kontrollierten Studien oder formalen Leitlinien zur spezifischen Behandlung der Sexsomnie. Die Empfehlungen werden überwiegend aus der Behandlung anderer NREM-Parasomnien abgeleitet. Die Evidenzsicherheit ist insgesamt sehr niedrig.^[8]

Das Vorgehen erfolgt in der Regel gestuft:

1. Reduktion auslösender Faktoren: ausreichende Schlafdauer, regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, Schlafhygiene sowie Vermeidung von Schlafentzug, Alkohol und individuell relevanten Stressoren.
2. Behandlung komorbider Schlafstörungen, insbesondere einer obstruktiven Schlafapnoe.
3. Sicherheitsmaßnahmen: Je nach Gefährdungssituation können getrennte Schlafräume oder Maßnahmen zur Sicherung von Türen und Fenstern erwogen werden.
4. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen: Unter anderem können kognitive Verhaltenstherapie, geplante Weckungen oder Hypnose erwogen werden. Die Evidenz für die spezifische Wirksamkeit bei Sexsomnie ist begrenzt.
5. Pharmakotherapie: Bei ausgeprägter oder problematischer Symptomatik kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eine medikamentöse Behandlung erwogen werden. Am häufigsten berichtet wurde der Einsatz von Benzodiazepinen, insbesondere Clonazepam. Daneben wurden unter anderem Antidepressiva wie Paroxetin und Melatonin eingesetzt. Diese Medikamente stellen keine spezifisch etablierte Standardtherapie der Sexsomnie dar.^[8][9] Z-Substanzen sind demgegenüber insbesondere als mögliche Auslöser komplexer Schlafverhaltensweisen einschließlich schlafgebundener sexueller Verhaltensweisen beschrieben. Sie werden daher nicht als spezifische Therapie der Sexsomnie empfohlen. Bei bestehender Einnahme sollte ein möglicher Zusammenhang mit den Episoden geprüft und gegebenenfalls eine Anpassung der Medikation erwogen werden.

Der Verlauf ist meist chronisch-rezidivierend, kann aber unter günstigen Bedingungen deutlich abnehmen oder remittieren. Sexsomnie tritt häufig in Episoden auf, deren Auftreten durch Schlafentzug, Alkohol, Stress und komorbide Schlafstörungen begünstigt wird; bei konsequenter Behandlung solcher Trigger kann die Episodenfrequenz sinken.^[10][11]

Eine Spontanremission ist möglich, insbesondere wenn auslösende Faktoren entfallen oder eine komorbide obstruktive Schlafapnoe behandelt wird. Gleichzeitig sind Persistenz und Wiederauftreten beschrieben, vor allem bei fortbestehender Schlafinstabilität oder unvollständiger Triggerkontrolle.^[11][10]

Für Betroffene und Partnerschaften kann die Erkrankung erhebliche Belastungen verursachen, insbesondere durch Scham, Konflikte, Verunsicherung des Bettpartners und die Notwendigkeit von Schutzmaßnahmen im Schlafumfeld. Hinzu kommen mögliche forensische und soziale Folgen, wenn sexuelle Handlungen als übergriffig erlebt oder juristisch bewertet werden.^[10][12]

Die Evidenz zum Therapieansprechen ist begrenzt und beruht überwiegend auf Fallberichten und kleinen Serien. Beschrieben wurden Besserungen unter Schlafhygiene, Behandlung komorbider Schlafstörungen, kognitiv-verhaltenstherapeutischen Maßnahmen und einzelnen Medikamenten; eine belastbare Prognoseabschätzung ist daraus jedoch nicht ableitbar.^[11][13]

Die Sexsomnie besitzt eine besondere medizinisch-forensische Relevanz. In einzelnen Fällen wurden sexuelle Handlungen im Rahmen von NREM-Parasomnien als unwillkürliches Verhalten geltend gemacht. Die rechtliche Bewertung ist international uneinheitlich und hängt unter anderem von der jeweiligen Rechtsordnung und der Beurteilung der Schuldfähigkeit ab.^[14] Entscheidend ist, dass der Nachweis einer Parasomnie allein keine Kausalität für eine konkrete Tat belegt. Während einer Parasomnieepisode kann Verhalten unwillkürlich erfolgen. Daraus folgt jedoch nicht, dass eine bestimmte Handlung tatsächlich durch die Parasomnie verursacht wurde.^[15] Gutachterlich steht daher die Abgrenzung einer tatsächlichen Parasomnie von Simulation oder willentlichem, opportunistischem bzw. anderweitig motiviertem Verhalten im Vordergrund. Hierbei können Anamnese, Fremdanamnese und Zeugenaussagen sowie gegebenenfalls Video-Polysomnographie berücksichtigt werden.

Eine akute Alkoholintoxikation ist als möglicher auslösender oder erklärender Faktor zu berücksichtigen. Sie kann die diagnostische Zuordnung zu einer NREM-Parasomnie erschweren, insbesondere wenn das beobachtete Verhalten besser durch die Intoxikation erklärt werden kann. Dies kann insbesondere bei forensischen Begutachtungen die Zuordnung des Verhaltens zu einer Parasomnie infrage stellen.^[16]