Sexsomnie

In der International Classification of Sleep Disorders (ICSD) wird die Sexsomnie den NREM-Aufwachstörungen zugeordnet und weist phänotypische Überschneidungen mit Verwirrungsarousals und Schlafwandeln auf.^[1][2]

Verlässliche bevölkerungsbezogene Daten zur Sexsomnie sind begrenzt. Eine norwegische telefonische Bevölkerungsbefragung ermittelte für selbstberichtete "sexuelle Handlungen im Schlaf" eine Lebenszeitprävalenz von 7,1 % und eine aktuelle Prävalenz (letzte 3 Monate) von 2,7 %. Die Autoren wiesen auf methodische Einschränkungen hin, insbesondere eine niedrige Rücklaufquote und die Erfassung anhand von Einzelfragen.^[3]

Eine Panelbefragung ermittelte höhere Werte mit einer Lebenszeitprävalenz von 10,5 % und einer aktuellen Prävalenz von 6,1 % bei überwiegend männlichen Befragten. Die häufigsten berichteten Verhaltensweisen waren Masturbation (5,4 %) und Betasten (4,0 %). Vollzogener Geschlechtsverkehr wurde seltener angegeben (1,8 %).^[4] Die Ergebnisse solcher Befragungen sind jedoch nicht mit einer polysomnographisch bestätigten Sexsomnie gleichzusetzen.

Klinikbasierte Schätzungen sind aufgrund der Selektionsverzerrung nicht auf die Allgemeinbevölkerung übertragbar. Basierend auf den vorliegenden Daten sind vermehrt Männer betroffen.

Als prädisponierend gilt eine genetische Veranlagung mit familiärer Häufung von Schlafwandeln und Pavor nocturnus. Beschrieben wird ein Kontinuum vom klassischen Schlafwandeln über Schlafwandeln mit gelegentlicher Sexsomnie bis zur nahezu ausschließlichen Sexsomnie.^[5]

Begünstigende bzw. auslösende Faktoren sind:

• Schlafentzug und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, z.B. Schichtarbeit
• Alkohol, Drogen und psychischer Stress
• obstruktive Schlafapnoe und andere komorbide Schlafstörungen
• bestimmte Medikamente, insbesondere Z-Substanzen (z.B. Zolpidem) sowie SSRI

Als pathophysiologisches Modell wird, wie bei den übrigen Non-REM-Parasomnien, eine unvollständige Dissoziation zwischen Wachheit und Non-REM-Schlaf (State Dissociation) angenommen. Dabei kommt es zu einem partiellen Arousal mit motorischer Aktivierung bei gleichzeitig unvollständigem kortikalem Erwachen.^[1][6]

In der Video-Polysomnographie weisen Betroffene eine erhöhte N3-Fragmentation (Tiefschlafphase) sowie vermehrte Slow/Mixed-N3-Arousals auf, mit Werten, die zwischen denen von Gesunden und Patienten mit anderen Aufwachstörungen liegen. Dies spricht für eine mögliche intermediäre neurophysiologische Ausprägung innerhalb des Spektrums der Non-REM-Aufwachstörungen.^[5][7]

Das klinische Spektrum reicht von Masturbation, Betasten ("fondling") des Bettpartners und Geschlechtsverkehr bis zu sexuellen Vokalisationen und spontanem Orgasmus. Charakteristisch sind ein fehlender oder reduzierter Bewusstseinszustand während der Episode und eine Amnesie nach dem Erwachen.^[5]

Die Sexsomnie kann mit erheblichen psychosozialen Belastungen und forensischen Implikationen einhergehen. Beschrieben wurden unter anderem sexuelle Handlungen gegenüber Bettpartnern ohne deren Einverständnis und Fälle mit anschließenden juristischen Konsequenzen.^[5]

Anamnestisch werden Episoden anhand der Eigen- und insbesondere der Fremdanamnese, beispielsweise durch den Bettpartner, sowie prädisponierende und auslösende Faktoren erfasst. Die Video-Polysomnographie dient insbesondere der Abklärung von Differentialdiagnosen wie REM-Schlaf-Verhaltensstörung oder schlafbezogene Epilepsie sowie zur Erfassung komorbider Schlafstörungen. Beim Auftreten einer Episode kann sie zusätzlich zur Dokumentation eines Arousals aus N2 oder N3 beitragen.

Standardisierte und konsentierte Diagnosekriterien speziell für Sexsomnie fehlen bislang. Die Evidenz stützt sich überwiegend auf Fallberichte, Fallserien und kleinere Beobachtungsstudien.^[2]

Wichtige Differentialdiagnosen sind:

• andere Non-REM-Parasomnien
• REM-Schlaf-Verhaltensstörung
• Parasomnie-Overlap-Disorder
• nächtliche epileptische Anfälle

Bei forensischen Fragestellungen ist zusätzlich zwischen einer Parasomnie und willentlichen, opportunistischen oder anderweitig motivierten Handlungen zu differenzieren.

Es existieren keine kontrollierten Studien oder formalen Leitlinien zur spezifischen Behandlung der Sexsomnie. Die Empfehlungen werden überwiegend aus der Behandlung anderer Non-REM-Parasomnien abgeleitet. Die Evidenzsicherheit ist insgesamt sehr niedrig.^[8]

Das Vorgehen erfolgt in der Regel gestuft:

• Reduktion auslösender Faktoren: ausreichende Schlafdauer, regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, Schlafhygiene sowie Vermeidung von Schlafentzug, Alkohol und individuell relevanten Stressoren.
• Behandlung komorbider Schlafstörungen, insbesondere einer obstruktiven Schlafapnoe
• Sicherheitsmaßnahmen: je nach Gefährdungssituation können getrennte Schlafräume oder Maßnahmen zur Sicherung von Türen und Fenstern erwogen werden
• Verhaltenstherapeutische Maßnahmen: unter anderem können kognitive Verhaltenstherapie, geplante Weckungen oder Hypnose erwogen werden

Bei ausgeprägter oder problematischer Symptomatik kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eine medikamentöse Behandlung erwogen werden. Am häufigsten berichtet wurde der Einsatz von Benzodiazepinen, insbesondere Clonazepam. Daneben wurden unter anderem Antidepressiva wie Paroxetin und Melatonin eingesetzt.

Die Sexsomnie besitzt eine medizinisch-forensische Relevanz. In einzelnen Fällen wurden sexuelle Handlungen im Rahmen von Non-REM-Parasomnien als unwillkürliches Verhalten geltend gemacht. Die rechtliche Bewertung ist international uneinheitlich und hängt unter anderem von der jeweiligen Rechtsordnung und der Beurteilung der Schuldfähigkeit ab.^[9]

Während einer Parasomnieepisode kann Verhalten unwillkürlich erfolgen. Daraus folgt jedoch nicht, dass eine bestimmte Handlung tatsächlich durch die Parasomnie verursacht wurde.^[10] Gutachterlich steht daher die Abgrenzung einer tatsächlichen Parasomnie von Simulation oder willentlichem, opportunistischem bzw. anderweitig motiviertem Verhalten im Vordergrund. Hierbei können Anamnese, Fremdanamnese und Zeugenaussagen sowie gegebenenfalls eine Video-Polysomnographie berücksichtigt werden.

Eine akute Alkoholintoxikation ist als möglicher auslösender oder erklärender Faktor zu berücksichtigen. Sie kann die diagnostische Zuordnung zu einer Non-REM-Parasomnie erschweren, insbesondere wenn das beobachtete Verhalten besser durch die Intoxikation erklärt werden kann.