Paravertebralblockade

Die Paravertebralblockade wurde 1905 von Hugo Sellheim in Leipzig eingeführt und u.a. von Läwen weiterentwickelt. Später geriet sie weitgehend in Vergessenheit, bis Eason und Wyatt sie 1979 neu bewerteten. Heute wird sie meist ultraschallgesteuert durchgeführt.

Neben den Spinalnerven wird häufig auch der Truncus sympathicus blockiert. Da die Blockade in der Regel einseitig ist, gilt sie als Alternative zur thorakalen Periduralanästhesie. Bei Thorakotomien ist die Schmerzlinderung vergleichbar. Blutdruckabfall, Harnverhalt sowie Übelkeit und Erbrechen treten jedoch seltener auf.^[1]

Der thorakale Paravertebralraum ist ein keilförmiger Raum beidseits der Wirbelsäule. Er wird begrenzt:

• anterolateral von der Pleura parietalis
• dorsal vom Ligamentum costotransversarium superius
• medial von Wirbelkörper, Bandscheibe und Foramen intervertebrale
• kranial und kaudal von den Rippenköpfchen

Im Paravertebralraum teilt sich der Spinalnerv in einen dorsalen und einen ventralen Ast. Außerdem enthält er die Rami communicantes, den Truncus sympathicus, Interkostalgefäße und Fettgewebe. Der Paravertebralraum steht mit dem Epiduralraum, dem Interkostalraum und den benachbarten Segmenten in Verbindung. Deshalb kann sich das Lokalanästhetikum über mehrere Segmente ausbreiten.

Mögliche Indikationen sind:

• Thoraxchirurgie, z.B. Thorakotomie oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
• Brustchirurgie, z.B. Mastektomie
• Analgesie bei einseitigen Rippenfrakturen
• einseitige Eingriffe an der Bauchwand, z.B. Leistenhernienoperation

Die S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ führt die Paravertebralblockade neben der thorakalen Epiduralanalgesie als empfohlenes Verfahren zur intra- und postoperativen Analgesie bei Thorakotomie auf.^[2]

Der Patient befindet sich in sitzender Position oder Seitenlage. Die Paravertebralblockade wird heute meist ultraschallgesteuert in In-Plane-Technik durchgeführt. Verwendet wird ein Linear- oder Konvexschallkopf.

Die Durchführung umfasst folgende Schritte:

• die Punktionsstelle wird mit einem alkoholbasierten Hautantiseptikum mit Remanenzwirkung unter Beachtung der vom Hersteller angegebenen Einwirkzeit desinfiziert und steril abgedeckt^[3]
• im Bereich der Einstichstelle erfolgt eine Lokalanästhesie
• der Schallkopf wird auf Höhe des gewünschten Segments neben der Wirbelsäule aufgesetzt
• im Ultraschallbild werden Querfortsatz, Ligamentum costotransversarium superius und Pleura identifiziert
• die Kanüle wird vorgeschoben, bis die Spitze unterhalb des Ligaments oberhalb der Pleura liegt
• nach negativer Aspiration wird das Lokalanästhetikum (z.B. Ropivacain) fraktioniert injiziert, dabei wird die Pleura nach ventral verdrängt
• möglich ist eine Einzelinjektion mit größerem Volumen oder mehrere Injektionen auf verschiedenen Höhen; über einen Katheter kann das Lokalanästhetikum kontinuierlich gegeben werden

Bei größeren onkologischen Brustoperationen wird eine kontinuierliche thorakale Paravertebralblockade nach den aktualisierten PROSPECT-Empfehlungen nicht mehr empfohlen, da regionale Einzelinjektionen die stärkste akute Schmerzphase ausreichend abdecken.^[4]

Bei der klassischen Technik ohne Ultraschall wird etwa 2,5 bis 3 cm neben dem Dornfortsatz eingestochen. Nach Knochenkontakt mit dem Querfortsatz wird die Kanüle daran vorbei etwa 1 cm (maximal 1,5 cm) tiefer vorgeschoben.^[5] Beim Durchstechen des Ligamentum costotransversarium superius ist ein Widerstandsverlust spürbar.

Mögliche Komplikationen sind:

• Gefäßpunktion, Hämatom
• Blutdruckabfall
• Ausbreitung in den Epidural- oder Intrathekalraum
• Pleurapunktion, Pneumothorax
• Horner-Syndrom bei hoher thorakaler Blockade
• Lokalanästhetika-Intoxikation
• Infektion
• Nervenverletzung

Die sonografisch gesteuerte Paravertebralblockade ist technisch anspruchsvoll. Insbesondere müssen der schmale Paravertebralraum, die Pleura und die Nadelspitze zuverlässig dargestellt werden; eine steile Nadelführung oder eingeschränkte Schallbedingungen können die Durchführung erschweren.^[6]

Trotz korrekter Technik sind Blockadeversager möglich. Zudem ist die kraniokaudale, interkostale oder epidurale Ausbreitung des Lokalanästhetikums variabel, sodass die erreichte Dermatomabdeckung nicht sicher vorhersehbar ist und bei ausgedehntem Analgesiebedarf mehrere Injektionen erforderlich sein können.^[7][6]

Das Verfahren ist vor allem für einseitige Schmerzareale geeignet. Bei beidseitigem Analgesiebedarf müssen in der Regel beide Seiten separat blockiert werden, wodurch der technische Aufwand gegenüber einem zentralen rückenmarksnahen Verfahren steigt.^[8]

Kontraindikationen sind:

• Ablehnung durch den Patienten
• Infektion im Bereich der Punktionsstelle
• Tumor im Paravertebralraum
• Allergie gegen Lokalanästhetika
• relative Kontraindikation: Gerinnungsstörungen bzw. Antikoagulation (Empfehlungen wie für rückenmarksnahe Verfahren beachten)

siehe auch: Erector-Spinae-Plane-Block, Serratus-anterior-Plane-Block, Interkostalblockade, Periduralanästhesie

• Batra RK, Krishnan K, Agarwal A. Paravertebral Block. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2011
• Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block – a reappraisal. Anaesthesia, 1979
• Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology, 2001
• Ding X et al. A comparison of the analgesia efficacy and side effects of paravertebral compared with epidural blockade for thoracotomy: an updated meta-analysis. PLoS ONE, 2014