VATS
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LoslegenSynonyme: Videothorakoskopie, thorakoskopische Chirurgie
Englisch: video-assisted thoracoscopic surgery, VATS
Definition
Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie, kurz VATS, ist ein minimalinvasives chirurgisches Verfahren am Thorax zur Diagnostik und Therapie intrathorakaler Erkrankungen mittels thorakoskopischer Kameratechnik.
Hintergrund
Die VATS ist eine Weiterentwicklung der Thorakoskopie und wird für minimalinvasive Eingriffe am Thorax anstelle einer Thorakotomie eingesetzt. Bei der VATS erfolgt der Zugang über ein bis drei kleine Trokar-Inzisionen im Interkostalraum, ohne dass die Interkostal- oder Rückenmuskulatur großflächig durchtrennt wird. Bei der offenen Thorakotomie hingegen werden anterolaterale oder posterolaterale Zugänge angelegt, bei denen unter anderem der Musculus latissimus dorsi durchtrennt wird.
Technik
Der Eingriff erfolgt in der Regel in Seitenlage. Durch das Kollabieren der operierten Lunge entsteht im Pleuraraum ausreichend Platz für die Instrumentenführung, ein zusätzlicher CO2-Kapnothorax wie in der Laparoskopie ist nicht in jedem Fall erforderlich.
Über den ersten Zugang (meist im 4.–7. Interkostalraum in der vorderen bis mittleren Axillarlinie) wird ein 0°- oder 30°-Thorakoskop eingebracht. Das Bild wird auf einen Monitor übertragen, an dem das gesamte Team die Operation verfolgt. Über ein bis zwei weitere Zugänge werden Fasszangen, Scheren, Energiegeräte (z.B. bipolare Schere, Ultraschalldissektor) und Klammernahtgeräte (Stapler) eingeführt.[1] Bei der uniportalen Technik entfallen diese und es werden alle Instrumente über denselben Port eingeführt. Als Weiterentwicklung gewinnt außerdem die robotisch assistierte thorakoskopische Chirurgie (RATS) zunehmend an Bedeutung, insbesondere bei komplexen anatomischen Resektionen.
Am Ende der VATS wird der Eingriff meist mit Einlage einer oder mehrerer Thoraxdrainagen sowie schichtweisem Verschluss der Zugänge abgeschlossen.
Anästhesiologie
Die VATS erfolgt in der Regel in Allgemeinanästhesie mit Einlungenventilation über einen Doppellumentubus oder Bronchusblocker, um das operierte Lungenareal zu kollabieren und das OP-Feld freizulegen.[2] Die Einlungenventilation birgt eigene Risiken wie Hypoxämie, hypoxische pulmonale Vasokonstriktion und beatmungsassoziierte Lungenschädigung.[2] Bei unzureichender Lungenseparation oder schwerer Hypoxämie kann eine Umstellung auf Zweilungenventilation oder eine Konversion zur Thorakotomie notwendig werden.
Bei ausgewählten, meist kleineren Eingriffen kann die VATS individuell auch ohne Allgemeinanästhesie und ohne endotracheale Intubation durchgeführt werden. Grundlage ist dann eine Regionalanästhesie mit erhaltener Spontanatmung. Sie erfolgt meist durch eine thorakale Periduralanästhesie oder einen paravertebralen bzw. interkostalen Block, teils ergänzt durch eine Vagusblockade des betroffenen Hemithorax zur Unterdrückung des Hustenreizes. Ergänzend wird meist eine Sedierung durchgeführt. Der Pneumothorax entsteht durch die Eröffnung der Pleurahöhle selbst, ohne dass eine Einlungenventilation erforderlich ist.[3][4]
Zur postoperativen Analgesie werden regionalanästhesiologische Verfahren wie Interkostalblockade, paravertebrale Blockade oder Serratus-anterior-Plane-Block eingesetzt, teils als Alternative zur Periduralanästhesie.
Indikationen
Die VATS wird sowohl diagnostisch als auch therapeutisch bei einer Vielzahl intrathorakaler Erkrankungen eingesetzt, darunter:
- Pneumothorax (v. a. rezidivierender oder persistierender Spontanpneumothorax)
- Bullektomie bei bullösem Emphysem
- Pleuraerguss (diagnostische und therapeutische Drainage)
- Pleurodese (mechanisch oder durch parietale Pleurektomie) bei rezidivierendem Pneumothorax oder malignem Pleuraerguss
- Pleuraempyem
- Bronchialkarzinom im Frühstadium (Lobektomie, Segmentektomie, in ausgewählten Zentren auch Manschettenresektion des Hauptbronchus)
- Gewinnung von Lungen- oder Pleurabiopsien
- Ösophagektomie (minimalinvasive Ösophagusresektion)
- Entfernung mediastinaler Tumoren
Bei Patienten mit nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom im Stadium I–II empfiehlt die S3-Leitlinie Lungenkarzinom die Lobektomie mittels VATS als gleichwertige Alternative zur offenen Lobektomie.[5]
Vorteile
Gegenüber der offenen Thorakotomie ist die VATS mit geringeren postoperativen Schmerzen, einer kürzeren Krankenhausverweildauer und selteneren postoperativen Komplikationen wie Pneumonie, Vorhofarrhythmien oder Niereninsuffizienz assoziiert.[6][7]
Nachteile und Risiken
Die eingeschränkte taktile Beurteilbarkeit des Lungenparenchyms erschwert die intraoperative Lokalisation kleiner, nicht sichtbarer Rundherde. Zudem ist das Erlernen der VATS anspruchsvoll und teils mit längeren Operationszeiten verbunden. Bei Blutungskomplikationen, ausgeprägten Verwachsungen oder unzureichender Übersicht kann eine Konversion zur offenen Thorakotomie erforderlich werden.
Kontraindikationen
- Ausgedehnte Pleuraverwachsungen (relative Kontraindikation)
- Fehlende Toleranz einer Einlungenventilation
- Schwere Gerinnungsstörung
- Ausgeprägte kardiopulmonale Komorbidität (relative Kontraindikation, abhängig vom Eingriffsumfang)
Quellen
- ↑ Kim HK, Han KN. Uniportal Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Segmentectomy. Thorac Surg Clin. 2017;27(4):387-398.
- ↑ 2,0 2,1 Shoni M, Rodriguez G. Intraoperative Anesthetic Management of the Thoracic Patient. Thorac Surg Clin. 2020;30(3):279-291.
- ↑ Szabo Z, Fabo C, Oszlanyi A, et al. Anesthetic (r)evolution from the conventional concept to the minimally invasive techniques in thoracic surgery-narrative review. J Thorac Dis. 2022;14(8):3045-3060.
- ↑ Yanik F, Karamustafaoglu YA, Yoruk Y. Outcomes of Non-intubated Versus Intubated Thoracoscopic Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2023;33(5):487-492.
- ↑ AWMF. S3-Leitlinie Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. AWMF-Registernummer 020-007OL. Langversion 4.0. 2025. Verfügbar unter: S3-Leitlinie Lungenkarzinom.
- ↑ Ye B, Wang M. Video-assisted Thoracoscopic Surgery versus Thoracotomy for Non-Small Cell Lung Cancer: A Meta-Analysis. Comb Chem High Throughput Screen. 2019;22(3):187-193.
- ↑ Wang Z, Pang L, Tang J, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery versus muscle-sparing thoracotomy for non-small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 2019;19(1):144.