Paravertebralblockade

Die Paravertebralblockade wurde bereits 1905 von Hugo Sellheim eingeführt, geriet aber zunächst weitgehend in Vergessenheit. Heute wird sie meist ultraschallgesteuert durchgeführt.

Neben den Spinalnerven wird häufig auch der Truncus sympathicus blockiert. Da die Blockade in der Regel einseitig ist, gilt sie als Alternative zur thorakalen Periduralanästhesie. Bei Thorakotomien ist die Schmerzlinderung vergleichbar. Blutdruckabfall, Harnverhalt sowie Übelkeit und Erbrechen treten jedoch seltener auf.^[1]

Der thorakale Paravertebralraum ist ein keilförmiger Raum beidseits der Wirbelsäule. Er wird begrenzt:

• anterolateral von der Pleura parietalis und der ihr aufliegenden Fascia endothoracica
• dorsal vom Ligamentum costotransversarium superius
• medial von Wirbelkörper, Bandscheibe und Foramen intervertebrale
• auf Segmenthöhe von den Rippenköpfchen und -hälsen; kranial und kaudal kommuniziert der Raum mit den benachbarten Segmenten

Im Paravertebralraum teilt sich der Spinalnerv in einen dorsalen und einen ventralen Ast. Außerdem enthält er die Rami communicantes, den Truncus sympathicus, Interkostalgefäße und Fettgewebe. Klassisch wird eine Unterteilung durch die Fascia endothoracica in ein vorderes extrapleurales und ein hinteres subendothorakales Kompartiment beschrieben. In anatomischen Untersuchungen am Menschen ließ sich diese Kompartimentierung jedoch nicht sicher nachweisen.^[2] Der Paravertebralraum steht mit dem Epiduralraum, dem Interkostalraum und den benachbarten Segmenten in Verbindung. Deshalb kann sich das Lokalanästhetikum über mehrere Segmente ausbreiten.

Mögliche Indikationen sind:^[3][4]

• Thoraxchirurgie, z.B. Thorakotomie oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
• Brustchirurgie, z.B. Mastektomie
• Analgesie bei einseitigen Rippenfrakturen bzw. Rippenserienfrakturen
• einseitige Eingriffe an der Bauchwand, z.B. Leistenhernienoperation

Vor allem in der Thoraxchirurgie gilt die PVB als etablierte Alternative zur Periduralanästhesie. Auch bei umfangreichen Operationen an der Brust wird sie — neben alternativen Verfahren wie dem Erector-Spinae-Plane-Block oder dem Serratus-anterior-Plane-Block – eingesetzt.

Der Patient befindet sich in sitzender Position oder Seitenlage. Die Paravertebralblockade wird heute meist ultraschallgesteuert in In-Plane-Technik durchgeführt. Verwendet wird ein Linear- oder Konvexschallkopf. Die Durchführung umfasst folgende Schritte:

• Desinfektion und steriles Abdecken der Punktionsstelle
• Lokalanästhesie im Bereich der Einstichstelle
• Aufsetzen des Schallkopfs auf Höhe des gewünschten Segments neben der Wirbelsäule
• Identifikation von Querfortsatz, Ligamentum costotransversarium superius und Pleura
• Vorschieben der Kanüle, bis die Spitze unterhalb des Ligaments und oberhalb der Pleura liegt
• Injektion des Lokalanästhetikums (z.B. Ropivacain) nach negativer Aspirationsprobe; dabei wird die Pleura nach ventral verdrängt
• möglich ist eine Einzelinjektion mit größerem Volumen oder mehrere Injektionen auf verschiedenen Höhen; über einen Katheter kann das Lokalanästhetikum kontinuierlich gegeben werden

Bei einer Einzelinjektion werden etwa 15 bis 20 ml Lokalanästhetikum verabreicht, die sich meist über mehrere Dermatome ausbreiten. Bei Injektionen auf mehreren Höhen genügen etwa 3 bis 5 ml pro Segment.^[5] Bei der Landmarkentechnik ohne Ultraschall wird etwa 2,5 bis 3 cm neben dem Dornfortsatz eingestochen. Nach Knochenkontakt mit dem Querfortsatz wird die Kanüle daran vorbei etwa 1 cm (maximal 1,5 cm) tiefer vorgeschoben.^[6] Beim Durchstechen des Ligamentum costotransversarium superius ist ein oft nur diskreter Widerstandsverlust spürbar.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Mögliche Komplikationen sind:

• Gefäßpunktion, Hämatom
• Blutdruckabfall
• Ausbreitung in den Epidural- oder Intrathekalraum
• Pleurapunktion, Pneumothorax
• Horner-Syndrom bei hoher thorakaler Blockade
• Lokalanästhetika-Intoxikation
• Infektion
• Nervenverletzung

Die sonographisch gesteuerte Paravertebralblockade gilt als technisch anspruchsvoll. Der schmale Paravertebralraum, die Pleura und die Nadelspitze müssen zuverlässig dargestellt werden; eine steile Nadelführung oder eingeschränkte Schallbedingungen können die Durchführung erschweren.^[7]

Trotz korrekter Technik sind Blockadeversager möglich. Zudem ist die kraniokaudale, interkostale oder epidurale Ausbreitung des Lokalanästhetikums variabel, sodass die erreichte Dermatomabdeckung nicht sicher vorhersehbar ist und bei ausgedehntem Analgesiebedarf mehrere Injektionen erforderlich sein können.^[8][7]

Das Verfahren ist vor allem für einseitige Schmerzareale geeignet. Bei beidseitigem Analgesiebedarf müssen in der Regel beide Seiten separat blockiert werden, wodurch der technische Aufwand gegenüber einem zentralen rückenmarksnahen Verfahren steigt.^[9]

Kontraindikationen sind:

• Ablehnung durch den Patienten
• Infektion im Bereich der Punktionsstelle
• Empyem
• Tumor im Paravertebralraum
• Allergie gegen Lokalanästhetika
• relative Kontraindikation: ausgeprägte Wirbelsäulendeformität, z.B. Kyphoskoliose

Bei Gerinnungsstörungen oder Antikoagulation gilt die Paravertebralblockade als tiefe, nicht komprimierbare Blockade. Für Punktion, Katheteranlage und Katheterentfernung gelten daher die Zeitintervalle für rückenmarksnahe Verfahren. Sie richten sich nach Präparat, Dosis und Nierenfunktion und werden durch Ultraschallsteuerung nicht verkürzt.^[10]

• Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block – a reappraisal. Anaesthesia, 1979