Ependymom

Ependymome machen etwa 2–3 % aller primären ZNS-Tumoren aus, bei Kindern etwa 6–10 %. Ependymome zeigen zwei Inzidenzgipfel:

• Kindesalter (v.a. < 10 Jahre)
• mittleres Erwachsenenalter (ca. 30–50 Jahre)

Beide Geschlechter sind etwa gleich häufig betroffen. Patienten mit Neurofibromatose Typ 2 entwickeln gehäuft multiple spinale Ependymome.

Die Klassifikation erfolgt gemäß der WHO-Klassifikation der Tumoren des Zentralnervensystems. Nach Lokalisation, Pathohistologie und Molekulargenetik unterscheidet man:

• Supratentorielle Ependymome (ST-EPN)
  • ST-EPN-ZFTA (häufig): Fusion von ZFTA und RELA führt zu einem Fusionsprotein, das wiederum den NFkB-Signalweg aktiviert
  • ST-EPN-YAP (selten): Fusion von YAP1 und MAMLD1
• Ependymom der hinteren Schädelgrube ("posterior fossa"; PF-EPN)
  • PF-EPN-A: relative Hypermethylierung von CpG-Inseln, teilweise Zugewinne des Chromosoms 1p oder Verluste von 6q
  • PF-EPN-B: zahlreiche numerische chromosomale Aberrationen
• Spinale Ependymome (SP-EPN): häufig treten NF2-Mutationen auf
  • SP-EPN-MYCN: selten treten Fälle mit einer MYCN-Amplifikation auf, die sehr aggressiv verlaufen.
• lumbosakrale, myxopapilläre Ependymome (SP-MPE)
  • Ätiologie und Molekulargenetik noch unzureichend geklärt (2026)

WHO-Graduierung

• WHO Grad I: Subependymom
• WHO Grad II: klassisches Ependymom, myxopapilläres Ependymom
• WHO Grad III: anaplastisches Ependymom

Die Lokalisation variiert je nach Alter. Kindliche Ependymome wachsen gewöhnlich infratentoriell (PF-EPN), häufig im Bereich des 4. Ventrikels. Bei Erwachsenen ist die Mehrzahl der Tumoren spinal lokalisiert, seltener kommen supra- oder infratentorielle Formen vor.

Myxopapilläre Ependymome treten im Filum terminale, der Cauda equina oder prä-/postsakral auf.

Die Tumoren können entlang des Liquorraums disseminieren.

Die Symptome sind meist durch lokalwachsende Raumforderung und Liquorstau bedingt, und variieren je nach Lokalisation und Tumorgröße:

• Intrakraniell: Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Zeichen des erhöhten Hirndrucks, Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen, neurologische Defizite
• Spinal: Rückenschmerzen, Sensibilitätsausfälle, Störung der Blasen- und Darmfunktion

In der Bildgebung (CT und MRT) stellt sich ein gelappter, umschriebener, zystischer, mäßig Kontrastmittel aufnehmender Prozess ggf. mit Verkalkungen (50 %) und selten wenigen Einblutungen dar. Das für Ependymome typische Bild, die Lokalisation, das Alter des Patienten und seine Klinik erlauben bereits eine gute Verdachtsdiagnose. Die Diagnose wird durch Biopsie und Histologie des Tumorgewebes sowie molekulargenetische Diagnostik gesichert.

Spinal wachsen Ependymome innerhalb einer stabilen Kapsel und oft bleistiftartig innerhalb des Zentralkanals vor. Makroskopisch imponieren sie als grob- bis feinknotige, scharf abgegrenzte, braun-rote Raumforderungen.

Histologisch lassen sich 4 Typen unterscheiden:

• zellulär: rasenartiges Wachstum polygonaler Zellen mit echten Rosetten um den Zentralkanal, Pseudorosetten um die Gefäße herum und endovaskulärer Hyperplasie; zilliäre Basalkörperchen, sog. Blepharoplasten, im apikalen Zytoplasma
• papillär: mit typischen papillenartigen Ausziehungen
• myxopapillär: charakterisiert durch intrazelluläres Muzin und Wachstum im Filum terminale sowie prä- und postsakral als lokale Streuung
• klarzellig: auffallend ist ein oligodendrozytenartiger Hof um den Zellkern in chemisch fixierten Präparaten.

Immunhistochemisch können GFAP und PTAH nachgewiesen werden.

Im Gegenteil zum Medulloblastom hat ein Ependymom deutlich kleinere Zellkerne, weniger Mitosen (Grad I und II) und keine Homer-Wright-Rosetten. Ependymome sind GFAP-positiv und Synaptophysin-negativ. Im Gegensatz zum Plexuspapillom sind sie wieder PTAH-negativ und Zytokeratin-positiv.

Die molekulare Klassifikation ist prognostisch heute (2026) relevanter als die reine Histologie.

Eine vollständige Resektion mit dem Ziel einer "maximal safe resection" wird angestrebt. Eine Radiotherapie ist indiziert bei inkompletter Resektion, Grad-III-Tumoren und Lokalisation in der hinteren Schädelgrube. Die Chemotherapie spielt eine untergeordnete Rolle, kann aber bei Kindern oder Rezidiven erwogen werden.

Die Prognose ist individuell. Sie ist u.a. abhängig vom Alter des Patienten, der Lokalisation sowie dem Malignitätsgrad (70–90 % für spinale Grad II Ependymome). Ependymome vom Grad I und II, besonders myxopapilläre, ausschließlich auf das Filum terminale beschränkte Tumoren, haben eine gute Prognose (5-Jahres-Überlebensrate von 70–90 % für spinale Grad-II-Ependymome). Die anaplastischen und hoch malignen Formen setzen häufiger Streumetastasen im Gehirn, sowie Abtropfmetastasen über den Liquor ins Rückenmark. Prä- und postsakrale Ependymone können zudem hämatogen in die Lunge streuen.

• Louis et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary, Neuro-Oncology, 2021