Guillain-Barré-Syndrom

Die Inzidenz des Guillain-Barré-Syndroms beträgt etwa 1–2 pro 100.000 Einwohner und Jahr. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten; die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Männer sind häufiger betroffen als Frauen (Verhältnis etwa 3:2).^[1]

Das GBS beruht auf einer gegen Bestandteile peripherer Nerven gerichteten Immunreaktion. Etwa zwei Drittel der Patienten berichten über eine vorausgegangene respiratorische oder gastrointestinale Infektion. Der zeitliche Abstand zum Beginn der neurologischen Symptome beträgt meist wenige Wochen; anamnestisch ist insbesondere der Zeitraum von 6 Wochen vor Erkrankungsbeginn relevant.^[2] Assoziierte Infektionserreger sind:

• Bakterien:
  • Campylobacter jejuni (häufigster identifizierter infektiöser Auslöser)
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
• Viren:
  • Herpesviren: CMV, EBV, HSV, VZV
  • Zika-Virus
  • Hepatitis-B- und Hepatitis-E-Virus
  • SARS-CoV-2

Weitere mögliche Auslöser bzw. Assoziationen sind:

• Impfungen: Ein zeitlicher Zusammenhang wurde für zahlreiche Impfstoffe beschrieben. Ein epidemiologisch messbar erhöhtes Risiko ist nur für wenige Impfstoffe belegt und in absoluten Zahlen sehr gering:
  • Influenza-Impfstoffe: Ein erhöhtes Risiko ist für den Schweinegrippe-Impfstoff von 1976 sowie für die pandemischen H1N1-Impfstoffe von 2009 (ca. 1–2 zusätzliche Fälle pro 1 Mio. Impfungen) belegt.^[3] Für saisonale Influenza-Impfstoffe zeigte eine Metaanalyse kein signifikant erhöhtes GBS-Risiko. Nach einer Influenza-ähnlichen Erkrankung ist das Risiko dagegen deutlich erhöht, sodass die Impfung das infektassoziierte GBS-Risiko eher senkt.^[4]
• Adenovirale Vektor-Impfstoffe gegen COVID-19
• RSV-Impfstoffe für ältere Erwachsene
• historische Tollwut-Impfstoffe aus Nervengewebe
• Immuncheckpoint-Inhibitoren: z.B. Nivolumab

Auch nach chirurgischen Eingriffen ist ein erhöhtes GBS-Risiko beschrieben. Ein postoperatives GBS wird vor allem nach orthopädischen und gastrointestinalen Operationen beobachtet; die zugrunde liegenden Mechanismen sind nicht abschließend geklärt.^[1]

An der Nervenschädigung sind sowohl humorale als auch zelluläre Immunmechanismen beteiligt. Bei einem Teil der Patienten entstehen Autoantikörper gegen Ganglioside, die mit Bestandteilen peripherer Nerven kreuzreagieren. Besonders gut untersucht ist die molekulare Mimikry zwischen Oberflächenstrukturen von Campylobacter jejuni und neuronalen Gangliosiden.

Traditionell werden folgende Schädigungsmuster unterschieden:

• Akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (AIDP): entzündliche Infiltrate mit Beteiligung von Lymphozyten und Makrophagen sowie segmentale Demyelinisierung.
• Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN) und akute motor-sensorische axonale Neuropathie (AMSAN): Schädigung insbesondere nodaler und axonaler Strukturen, u.a. durch Gangliosidantikörper und Aktivierung des Komplementsystems.

Eine nodale Schädigung kann zunächst reversible Leitungsstörungen verursachen und muss nicht unmittelbar mit einer axonalen Degeneration einhergehen. Eine ausgeprägte axonale Degeneration kann bei unterschiedlichen Schädigungsmustern auftreten und die Erholung verzögern. Die starre Trennung in primär demyelinisierende und primär axonale Formen wird zunehmend hinterfragt.^[1]

Das Guillain-Barré-Syndrom beginnt typischerweise mit:

• symmetrischen, akrodistalen Parästhesien an Händen und Füßen
• Schmerzen im Rücken und/oder in beiden Beinen

In einigen Fällen zeigt sich ein atypischer Beginn mit:

• proximalen Armparesen
• Hirnnervenausfällen: z.B. periphere Fazialisparese (oft bilateral) und Schluckstörungen.

Das GBS verläuft typischerweise monophasisch mit einer Progressions-, Plateau- und Erholungsphase. Die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist eine eigenständige Erkrankung und kann bei akutem Beginn zunächst einem GBS ähneln.

Die meisten Patienten erreichen das Maximum der neurologischen Ausfälle innerhalb von 2 Wochen. Die Progressionsphase dauert typischerweise höchstens 4 Wochen.^[5] Die Paresen treten häufig zeitlich nach den anfänglichen Sensibilitätsstörungen auf, sind aber das Leitsymptom. Die schlaffen Paresen setzen meist innerhalb von Tagen ein und sind symmetrisch ausgebildet. Sie beginnen typischerweise an den Beinen und steigen von distal nach proximal auf. Im Verlauf kann es zu einer Tetraparese kommen. Auch eine Beteiligung der Atemmuskulatur ist möglich. Bei einer rasch aufsteigenden Parese aller Extremitäten sowie der Rumpf- und Atemmuskulatur spricht man auch von einer Landry-Paralyse. Die Muskeleigenreflexe sind abgeschwächt oder aufgehoben. Bei etwa 10 % der Patienten, besonders bei AMAN, sind sie normal oder sogar gesteigert.^[5]

Begleitend finden sich vergleichsweise milde, symmetrische Hypästhesien an Händen und Füßen, die ebenfalls von distal nach proximal aufsteigen können. Auch Dysästhesien, Parästhesien oder Hypalgesien sind möglich. Bei ausgeprägter radikulitischer Beteiligung können ganze Dermatome betroffen sein.

Weitere Symptome sind:

• Hirnnervenausfälle:
  • Der Nervus facialis ist mit 50 % der am häufigsten betroffene Hirnnerv. Dabei zeigt sich meist eine bilaterale periphere Fazialisparese (Diplegia facialis).
  • Seltener sind die Augenmuskelnerven (Nervus oculomotorius, Nervus trochlearis, Nervus abducens), der Nervus trigeminus, der Nervus glossopharyngeus, der Nervus vagus, der Nervus accessorius oder der Nervus hypoglossus beteiligt.
• Autonome Störungen: Störungen der Herz- und Kreislaufregulation (z.B. Tachykardie, Bradykardie, Hypertonie oder Hypotonie), Veränderungen der Schweißsekretion sowie Harnverhalt und gastrointestinale Motilitätsstörungen bis zum paralytischen Ileus

Größere Beeinträchtigungen der Sensibilität können im Rahmen eines Guillain-Barré-Syndroms auftreten, sind jedoch eher untypisch.

Neben dem typischen sensomotorischen GBS kommen regionale und funktionell begrenzte Varianten vor. Dazu gehören:

• Miller-Fisher-Syndrom (MFS): Trias aus Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie, häufig mit Anti-GQ1b-Antikörpern im Serum. Die Prognose ist meist günstig; die Rückbildung erfolgt über Wochen bis Monate; die Ophthalmoplegie kann länger anhalten.^[6]
• Bickerstaff-Hirnstammenzephalitis: Ophthalmoplegie und Ataxie mit Bewusstseinsstörung und/oder Pyramidenbahnzeichen; überlappt mit dem MFS und ist ebenfalls häufig mit Anti-GQ1b-Antikörpern assoziiert.^[2]
• Pharyngeal-zervikal-brachiale Variante: vorwiegend bulbäre, zervikale und brachiale Paresen
• Paraparetische Variante: auf die Beine begrenzte Paresen
• Bilaterale Fazialisparese mit Parästhesien
• Rein motorisches GBS ohne klinisch erkennbare sensible Defizite

Übergänge und Überlappungen sind möglich. Die Landry-Paralyse bezeichnet einen schweren Verlauf mit rasch aufsteigenden Paresen einschließlich der Rumpf- und Atemmuskulatur.^[5]

Die traditionellen Bezeichnungen AIDP, AMAN und AMSAN beschreiben elektrophysiologische Schädigungsmuster und sind von den klinischen Varianten zu unterscheiden. AMAN betrifft vorwiegend motorische, AMSAN zusätzlich sensible Nervenfasern. AIDP ist kein Synonym für das gesamte GBS-Spektrum. Aus der elektrophysiologischen Zuordnung allein ergibt sich keine unterschiedliche Standardimmuntherapie.^[1]

Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus dem klinischen Bild der aufsteigenden symmetrischen Paresen mit Areflexie, milden Beeinträchtigungen der Sensibilität und ggf. Hirnnervenausfällen. In der Anamnese muss nach einer vorausgehenden Infektionskrankheit gesucht werden. Ergänzend werden Liquoruntersuchungen und neurophysiologische Untersuchungen eingesetzt.

Die Blutuntersuchung kann bei einem GBS unauffällig sein. Sie dient vor allem der Abgrenzung von Differenzialdiagnosen. Die Untersuchung auf Gangliosidantikörper hat beim typischen sensomotorischen GBS einen begrenzten klinischen Nutzen und ist nicht routinemäßig erforderlich. Bei Verdacht auf ein Miller-Fisher-Syndrom ist die Bestimmung von Anti-GQ1b-Antikörpern sinnvoll. Weitere assoziierte Antikörper sind Anti-GM1-Antikörper, Anti-GD1a-Antikörper und Anti-GT1a-Antikörper. Negative Befunde schließen ein GBS nicht aus. Bei Verdacht auf eine autoimmune Nodopathie werden Antikörper gegen nodale oder paranodale Proteine untersucht.^[2]

Eine Erregerdiagnostik erfolgt gezielt nach Anamnese und klinischem Befund. Der Nachweis einer vorausgegangenen Infektion bestätigt für sich genommen kein GBS.

Die Liquoruntersuchung nach Lumbalpunktion zeigt typischerweise eine Erhöhung des Gesamt-Proteins bei normaler Zellzahl, meist < 5/µl. Diese sogenannte zytoalbuminäre Dissoziation ist für das GBS sehr typisch und oft wegweisend. Selten finden sich 5–50 Zellen/µl; bei > 50 Zellen/µl müssen insbesondere alternative Diagnosen geprüft werden.^[2] In der 1. Erkrankungswoche ist bei 30–50 % der Patienten die Gesamt-Proteinkonzentration im Liquor noch normwertig; ein normaler Proteingehalt schließt ein GBS daher nicht aus.^[5] Bei diagnostischer Unsicherheit kann eine erneute Lumbalpunktion im Verlauf sinnvoll sein. Eine erforderliche Therapie darf durch initial unauffällige Zusatzbefunde nicht verzögert werden.

Hinweis: Referenzwerte sind häufig vom Messverfahren abhängig und können von den o.a. Werten abweichen. Ausschlaggebend sind die Referenzwerte, die vom Labor angegeben werden, das die Untersuchung durchführt.

Die Elektroneurografie (ENG) dient der Diagnosebestätigung und der genaueren Einordnung der Verlaufsform. Unauffällige ENG-Befunde sind initial häufig und schließen ein GBS nicht aus. Das Elektroneurogramm zeigt folgende Befunde:

• Demyelinisierung: Verlängerung der distalen motorischen Latenzen und der F-Wellen-Latenz, Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Leitungsblöcke.
• Sural-sparing-Muster: Als unterstützender Befund können die sensiblen Nervenaktionspotenziale (SNAP) der Armnerven pathologisch sein, während das SNAP des Nervus suralis normal ist. Dieses Muster ist nicht bei allen Patienten nachweisbar und nicht ausschließlich für das GBS spezifisch.
• Axonale Schädigung: Verminderung der motorischen Summenaktionspotenziale, bei AMSAN zusätzlich der sensiblen Nervenaktionspotenziale. Die Zuordnung erfolgt anhand standardisierter elektrophysiologischer Kriterien und ggf. wiederholter Untersuchungen.

Die Elektromyografie (EMG) wird zur Einordnung der Verlaufsform und Einschätzung der Prognose verwendet. Unauffällige EMG-Befunde schließen ein GBS nicht aus und sind anfangs zu erwarten. Bei axonaler Schädigung zeigt sich im Verlauf eine pathologische Spontanaktivität (Fibrillationspotenziale).

Die Diagnose eines Guillain-Barré-Syndroms ergibt sich nicht aus einem Einzelbefund, sondern aus der typischen Befundkonstellation bei gleichzeitigem Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen.^[2]

Für das typische sensomotorische oder motorische GBS gelten folgende erforderliche Merkmale:

• fortschreitende Schwäche der Arme und Beine, die zunächst auf die Beine beschränkt sein kann
• fehlende oder abgeschwächte Muskeleigenreflexe in den betroffenen Extremitäten (zu irgendeinem Zeitpunkt im Krankheitsverlauf)

Bei regionalen GBS-Varianten kann die Verteilung der Schwäche abweichen. Alternative Ursachen müssen mit angemessenen Mitteln ausgeschlossen werden.^[2]

• Progressionsphase von wenigen Tagen bis höchstens 4 Wochen (meist < 2 Wochen)
• relative Symmetrie der Paresen
• nur milde sensorische Symptome (kein klar abgrenzbares sensibles spinales Niveau)
• Beteiligung der Hirnnerven
• Erholung nach einer Plateauphase variabler Dauer
• autonome Dysregulation
• muskuläre oder radikuläre Schmerzen im Rücken oder in den Extremitäten
• zum GBS passender Liquorbefund („zytoalbuminäre Dissoziation“)
• zum GBS passender elektrophysiologischer Befund
• kein Fieber bei Beginn der Neuropathie^[5]

Fieber bei Beginn der Neuropathie, eine ausgeprägte Pleozytose im Liquor (> 50/µl), eine starke Asymmetrie der Paresen, ein sensibles spinales Niveau sowie frühe ausgeprägte Blasen- und Mastdarmstörungen erfordern eine sorgfältige Prüfung alternativer Diagnosen.^[5]

Zu den wichtigen Differenzialdiagnosen gehören:

• CIDP mit akutem Beginn: Bei weiterer oder erneuter Verschlechterung nach 8 Wochen oder mindestens 3 behandlungsabhängigen Fluktuationen muss die Diagnose überprüft werden. Allein das Fortbestehen von Paresen über Monate spricht nicht für eine CIDP.^[2]
• Rückenmarks- und Cauda-equina-Erkrankungen: z.B. Myelitis, Rückenmarkinfarkt oder Rückenmarkskompression. In der Frühphase können schlaffe Paresen mit abgeschwächten Reflexen auftreten; bei entsprechendem Verdacht ist eine zeitnahe Bildgebung erforderlich.
• Elsberg-Syndrom: meist infektiöse lumbosakrale Radikulitis mit oder ohne Myelitis, häufig durch HSV-2. Typisch sind anogenitale Sensibilitätsstörungen und Blasen- bzw. Mastdarmstörungen.^[7]
• Neuroborreliose: häufig ausgeprägte radikuläre Schmerzen, ggf. Hirnnervenparesen; typischerweise lymphozytäre Liquorpleozytose. Ein isolierter positiver Serumantikörperbefund beweist keine Neuroborreliose.
• Myasthenia gravis: belastungsabhängige Muskelschwäche, oft mit Ptosis und Doppelbildern, ohne sensible Defizite. Muskeleigenreflexe sind meist erhalten; eine repetitive Nervenstimulation kann ein Dekrement zeigen.
• Akute Myopathien: meist proximal betonte Schwäche ohne sensible Defizite, ggf. Muskelschmerzen und Creatinkinase-Erhöhung.
• Nicht-systemische vaskulitische Neuropathie: häufig schmerzhafte, asymmetrische axonale Neuropathie. Serologische Vaskulitismarker können unauffällig sein.
• Neurosarkoidose: variable Beteiligung von Hirnnerven, Nervenwurzeln und zentralem Nervensystem; ggf. entzündlicher Liquorbefund und systemische Sarkoidosezeichen. Serum-ACE ist diagnostisch nur eingeschränkt aussagekräftig.^[8]
• Neuroamyloidose und paraproteinämische Polyneuropathie: meist längerfristig progredienter Verlauf. Die Befunde hängen von der zugrunde liegenden Erkrankung ab; eine Liquorproteinerhöhung schließt diese Diagnosen nicht aus. Bei Amyloidneuropathien sind insbesondere AL- und ATTR-Amyloidose zu unterscheiden.
• Autoimmune autonome Ganglionopathie: bei überwiegend oder ausschließlich autonomer Funktionsstörung. Eine akute Pandysautonomie ist nicht ohne Weiteres als GBS-Variante einzuordnen.^[9]
• Thalliumintoxikation: GBS-ähnliche Symptomatik mit starken neuralgiformen Schmerzen und im Verlauf auftretendem Haarausfall.

Die Auswahl weiterer Untersuchungen richtet sich nach Verteilung, Dynamik und Begleitsymptomen der neurologischen Ausfälle.^[10]

Patienten mit GBS werden wegen möglicher Ateminsuffizienz und autonomer Komplikationen in einer Klinik mit intensivmedizinischer Versorgungsmöglichkeit behandelt. Während der Progression sind Muskelkraft und Vitalkapazität situationsabhängig etwa alle 4–8 Stunden zu kontrollieren; hinzu kommen die Überwachung von Herzrhythmus, Blutdruck, Schluckfunktion und Hustenstoß.

Bei drohender Aspiration, respiratorischer Erschöpfung oder deutlichem Abfall der Vitalkapazität erfolgt rechtzeitig eine Intubation und Beatmung. Eine Vitalkapazität unter 20 ml/kg Körpergewicht ist ein wichtiges Warnzeichen. Die Entscheidung darf nicht allein von der Sauerstoffsättigung abhängig gemacht werden. Bei fehlender Besserung der Lungenfunktion nach 1 Woche Beatmung wird eine Tracheostomie erwogen.^[11]

Zur supportiven Behandlung gehören Thromboseprophylaxe, Dekubitusprophylaxe, Schmerztherapie, bedarfsgerechte Ernährung und frühzeitige Physiotherapie, ggf. Logopädie sowie Rehabilitation. Bei relevantem Harnverhalt ist eine Blasendrainage erforderlich; die Indikation für einen Dauerkatheter wird regelmäßig überprüft.^[12]

Intravenöse Immunglobuline (IVIG) und therapeutischer Plasmaaustausch sind gleichwertig wirksam. Eine Indikation besteht bei Verlust der selbstständigen Gehfähigkeit, rascher Progression oder relevanter bulbärer bzw. respiratorischer Beteiligung. IVIG werden üblicherweise mit 0,4 g/kg Körpergewicht täglich über 5 Tage oder alternativ mit 1 g/kg Körpergewicht täglich über 2 Tage gegeben. Der Plasmaaustausch umfasst üblicherweise 5 Behandlungen mit jeweils dem 1,5-fachen Plasmavolumen über 1–2 Wochen. Bei leichtem GBS mit erhaltener Gehfähigkeit ist eine Immuntherapie nicht zwingend erforderlich.^[11]

Die Behandlung muss frühzeitig begonnen werden. Für IVIG ist die Wirksamkeit insbesondere innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der Schwäche belegt; ein Beginn bis zur 4. Woche kann erwogen werden. Für den Plasmaaustausch liegt Evidenz für einen Beginn innerhalb von 4 Wochen vor. Eine routinemäßige Kombination beider Verfahren bringt keinen belegten Zusatznutzen.^[2]

Eine erneute IVIG-Gabe allein wegen ausbleibender Besserung oder fortgesetzter Verschlechterung unter der initialen Behandlung wird nicht empfohlen. Bei behandlungsabhängigen Fluktuationen nach anfänglicher Besserung oder Stabilisierung kann eine erneute Immuntherapie erwogen werden. Dabei ist die Abgrenzung zur CIDP mit akutem Beginn wichtig.^[11]

Glukokortikoide sind beim klassischen GBS nicht wirksam und werden nicht empfohlen. Für andere Immunsuppressiva oder monoklonale Antikörper liegt keine ausreichende Evidenz vor.^[11]

Cave: Bei GBS-artigen Neuropathien unter Immuncheckpoint-Inhibitoren gelten abweichende Therapieüberlegungen; hier können Glukokortikoide erwogen werden.^[11]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die Erholung erfolgt über Wochen bis Monate und kann sich über Jahre fortsetzen. Etwa 60–80 % der Patienten können 6 Monate nach Erkrankungsbeginn wieder selbstständig gehen. Dies bedeutet nicht zwangsläufig vollständige Beschwerdefreiheit: Fatigue, Schmerzen und sensible oder motorische Residuen können fortbestehen. Die Letalität beträgt je nach untersuchtem Kollektiv etwa 3–10 %. Todesfälle entstehen meist durch respiratorische oder kardiovaskuläre Komplikationen und können auch während der Erholungsphase auftreten.^[5]

Ungünstige prognostische Faktoren sind insbesondere höheres Lebensalter, vorausgegangene Diarrhö bzw. Campylobacter-Infektion, ausgeprägte Muskelschwäche und axonale Degeneration. Der modifizierte Erasmus-GBS-Outcome-Score (mEGOS) kann zur funktionellen Prognoseabschätzung eingesetzt werden; der modifizierte Erasmus-GBS-Respiratory-Insufficiency-Score (mEGRIS) schätzt das Beatmungsrisiko ab.^[2]

Eine anhaltende Progression über den für GBS typischen Zeitraum hinaus erfordert eine diagnostische Neubewertung.