Progressive kardiale Überleitungsstörung

PCCD beschreibt kein einheitliches Krankheitsbild, sondern ein Syndrom mit unterschiedlichen Ursachen. Klassisch werden idiopathisch-degenerative Formen (Lev-Syndrom, Lenègre-Syndrom) von genetischen Varianten abgegrenzt. Neuere molekulargenetische Erkenntnisse zeigen jedoch Überschneidungen zwischen diesen Kategorien und führen zu einer zunehmenden Auflösung dieser traditionellen Einteilung.

Die klinische Relevanz ergibt sich aus der oft schleichenden Progression bei gleichzeitig erhöhtem Risiko für Synkopen und plötzlichen Herztod. Besonders kritisch sind infranodale Leitungsstörungen, die häufig unvorhersehbar progredient verlaufen.

Pathophysiologisch beruht die Erkrankung auf einer strukturellen oder funktionellen Schädigung des kardialen Reizleitungssystems. Im Vordergrund stehen dabei fibrotische und degenerative Veränderungen des AV-Knotens und des His-Purkinje-Systems, die zu einer gestörten Erregungsleitung führen. Auf zellulärer Ebene kann zudem eine reduzierte Funktion von Natriumkanälen die Erregungsausbreitung beeinträchtigen. In der Folge kommt es zu einer Verzögerung oder vollständigen Blockierung der intraventrikulären Leitung.

Genetische Ursachen spielen eine zentrale Rolle, insbesondere Mutationen in:

• SCN5A (Natriumkanal Nav1.5)
• LMNA (Lamin A/C)
• PRKAG2
• GLA (Fabry-Erkrankung)

Diese führen entweder zu einer primären Störung der Erregungsleitung oder zu Leitungsstörungen im Rahmen struktureller Myokarderkrankungen. Dabei ist zwischen isolierten elektrischen Erkrankungen und syndromalen bzw. kardiomyopathischen Formen mit zusätzlicher struktureller Herzbeteiligung zu unterscheiden.

LMNA-Mutationen

Mutationen im LMNA-Gen sind mit einer früh einsetzenden und rasch progredienten Form der kardialen Überleitungsstörung assoziiert. Das klinische Bild umfasst Leitungsstörungen in Kombination mit einer dilatativen Kardiomyopathie. Es besteht ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod. Bei Mutationsträgern ist eine frühzeitige Prüfung der Indikation zur ICD-Therapie erforderlich.

In frühen Stadien bleibt die Erkrankung häufig asymptomatisch. Die Penetranz ist altersabhängig. Mit zunehmender Progression treten Synkopen auf, meist infolge höhergradiger AV-Blockierungen.

Bei nicht isolierten Formen kann sich eine Herzinsuffizienz entwickeln, insbesondere bei LMNA-assoziierten Verläufen. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod.

Syndromale oder systemische Formen gehen häufig mit extrakardialen Manifestationen wie Skelettmyopathien oder neurologischen Symptomen einher.

Basisdiagnostik

Unabhängig vom Symptombild sind folgernde Basismaßnahmen indiziert:

• 12-Kanal-EKG
• Langzeit-EKG
• Echokardiographie
• Belastungs-EKG

Typische Befunde umfassen:

• Verlängerte P-Wellen-Dauer
• Verlängertes PR-Intervall
• Verbreiterung des QRS-Komplexes mit Achsenabweichung
• Verschiedene Grade von Schenkelblockbildern
• AV-Blockierungen (Mobitz I/II, höhergradiger oder kompletter AV-Block)

Erweiterte Diagnostik

• Kardiales MRT (mit Gadolinium): besonders bei LMNA-Mutationsträgern zur Detektion von Fibrose
• Screening auf kardiale Sarkoidose: bei Patienten < 60 Jahre mit ungeklärtem AV-Block II° (Mobitz II) oder III° mittels MRT oder PET-FDG
• Elektrophysiologische Untersuchung (EPU: bei Synkopen und Schenkelblock zur Bestimmung des HV-Intervalls

Gendiagnostik

Eine molekulargenetische Untersuchung ist bei früh auftretenden oder idiopathischen Formen der PCCD sinnvoll. Eine weitere Indikation besteht bei positiver Familienanamnese mit Nachweis von PCCD, Schrittmacherimplantation oder Kardiomyopathie.

Nach Identifikation einer krankheitsverursachenden Mutation sollte eine mutationsspezifische Testung bei Familienangehörigen erfolgen. Bei asymptomatischen Kindern kann die Testung aufgrund der altersabhängigen Penetranz aufgeschoben werden.

Therapeutisch steht bei sekundären Formen die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Zudem sollten negativ dromotrope Substanzen möglichst reduziert oder abgesetzt werden.

Eine Schrittmacherimplantation ist indiziert bei symptomatischer Bradykardie, höhergradigem AV-Block oder infranodaler Leitungsstörung. Bei bifaszikulärem Schenkelblock und Synkope sollte aufgrund des progredienten Verlaufs eine großzügige Indikationsstellung erfolgen. Ein HV-Intervall ≥ 70 ms gilt ebenfalls als Indikation.

Bei LMNA-Mutationen und anderen Hochrisikokonstellationen ist frühzeitig die ICD-Indikation zu prüfen, da ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod besteht. Regelmäßige Verlaufskontrollen sind zur Beurteilung der Progression erforderlich.

Die Prognose der PCCD ist variabel. Sie hängt von der Ursache und vom Ausmaß der Leitungsstörung ab. Charakteristisch ist ein progredienter Verlauf mit Verschlechterung der Erregungsleitung. Genetisch bedingte oder syndromale Formen, insbesondere bei Mutationen des LMNA-Gens, sind mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod assoziiert.

Prognostisch ungünstige Faktoren sind infranodale Leitungsstörungen und höhergradige AV-Blockierungen sowie der Nachweis struktureller Myokardschäden. Durch frühzeitige Diagnostik, regelmäßige Verlaufskontrollen sowie rechtzeitige Schrittmacher- oder ICD-Implantation kann die Prognose in vielen Fällen deutlich verbessert werden.

• Lathi et al., Prognostic implications of intraventricular conduction disorders for the risk of sudden cardiac death in cardiac patients, Heart Rhythm. 2026
• Baruteau et al., Inherited progressive cardiac conduction disorders, Curr Opin Cardiol. 2015
• European Heart Rhythm Association: Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for Cardiac Diseases 2022