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Mitralstenose

(Weitergeleitet von Mitralklappenstenose)

Synonym: Mitralklappenstenose
Englisch: mitral stenosis

1 Definition

Die Mitralstenose ist ein Herzklappenfehler, bei dem die Öffnung der Mitralklappe eingeengt ist. Dadurch kommt es während der Diastole zu einer gestörten Füllung des linken Ventrikels.

2 Epidemiologie

Die Mitralklappenstenose ist eine der häufigsten erworbenen Herzklappenfehler und betrifft Frauen häufiger als Männer. Durch den konsequenten Einsatz von Penicillin bei Infektionen mit Streptokokken konnte die Inzidenz in der Vergangenheit deutlich abgesenkt werden.

In etwa 40 % der Fälle liegt bei einer Mitralstenose zusätzlich eine Aortenstenose vor.

3 Ätiologie

Die mit Abstand häufigste Ursache einer Mitralstenose ist rheumatisches Fieber und die damit verbundene Endokarditis.

Seltener treten als Ursache auf:

4 Pathophysiologie

Die Stenose der Mitralklappe ist durch entzündliche und degenerative Veränderungen der Klappensegel und der Chordae tendineae bedingt. Fibrosen und Kalzifikationen führen zu einer fortschreitenden Einschränkung der Dehnungs- und Bewegungsfähigkeit des Klappenapparates.

Die normale Klappenöffnungsfläche liegt bei 4-6 cm2. Verkleinert sich diese Öffnungsfläche um mehr als die Hälfte kommt es zu hämodynamischen Störungen.

4.1 Auswirkungen der Stenose

Es kommt zur Ausbildung eines Druckgradienten zwischen linkem Vorhof und der linker Kammer. Daraus resultiert zum einen eine Dilatation des linken Vorhofs (begünstigt das Auftreten von Vorhofflimmern) und zum anderen eine pulmonale Hypertonie.

Durch die pulmonale Hypertonie kommt es bei fortschreitender Erkrankung zu einer Druckbelastung des rechten Herzen und infolge einer Rechtsherzdilatation auch zu einer Rechtsherzinsuffizienz.

5 Klinik

Ein Leitsymptom ist die Dyspnoe, bedingt durch den Rückstau von Blut in die Lungen. Die Dyspnoe tritt meist erst bei Belastung auf, wenn das Herzminutenvolumen gesteigert wird. Bei schwergradigen Stenosen kann auch eine Ruhedyspnoe auftreten. Ein weiteres Symptom schwergradiger Mitralstenosen können Hämoptysen sein, die insbesondere nachts bei intensiver Dyspnoe auftreten. Generell ist die körperliche Leistungsfähigkeit betroffener Patienten vermindert.

Bei langjährigem unbehandeltem Verlauf kann sich eine sogenannte Facies mitralis ("rote Bäckchen") mit peripherer Zyanose und Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz einstellen.

Manchmal fällt der Blick auf eine Mitralstenose erst durch die Diagnose einer Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Diese tritt bei fortgeschrittenen Mitralstenosen regelmäßig auf und kann diagnostisch wegweisend sein.

6 Diagnostik

Die Verdachtsidiagnose ergibt sich aus Anamnese und Klinik. Der nächste Schritt besteht in der Auskultation.

6.1 Auskultationsbefund

Das Leitgeräusch bei der Auskultation ist ein niederfrequentes Diastolikum mit Decrescendo-Charakter. Das Punctum maximum liegt im 4. oder 5. ICR links, oft auch in der Nähe der Herzspitze.

Weitere bei der Auskulation erfassbare Geräuschphänomene können sein:

  • paukender 1. Herzton
  • Mitralklappenöffnungston vor dem Diastolikum
  • 4. Herzton am Ende der Diastole

6.2 Apparative Diagnostik

Die weiteren diagnostisch verwertbaren Veränderungen umfassen unter anderem:

6.3 Klassifikation des Schweregrades

Eine Mitralstenose kann nach Bestimmung des Druckgradienten und der Klappenöffnungsfläche in vier Schweregrade eingeteilt werden.

  • Grad I: Klappenöffnungsfläche über 2,5 cm2, mittlerer Druckgradient < 5 mmHg
  • Grad II: Klappenöffnungsfläche zwischen 1,5 und 2,5 cm2, mittlerer Druckgradient > 5 mmHg
  • Grad III: Klappenöffnungsfläche zwischen 1,0 und 1,5 cm2, mittlerer Druckgradient > 10 mmHg
  • Grad IV: Klappenöffnungsfläche < 1 cm2, mittlerer Druckgradient > 20 mmHg

7 Therapie

Die therapeutischen Optionen umfassen die konservative Kontrolle der Komplikationen und die operative oder interventionelle Korrektur der Stenose.

Bei leichter Mitralstenose kann eine konservative Therapie durch körperliche Schonung und die Gabe von Diuretika erfolgen (Vorlast absenken). Liegt zusätzlich ein relevanter pulmonaler Hypertonus vor, kann eine Therapie mit Vasodilatantien (z.B. Nitrate) hilfreich sein.

Liegt ein rezidivierendes Vorhofflimmern mit Risiko einer kardialen Embolie vor, sollte eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten erfolgen. Bei schneller Überleitung des Vorhofflimmerns auf die Kammern kann die Gabe von Digitalisglykosiden und Betablockern zur Frequenzkontrolle eingesetzt werden. Nach ausreichend langer Antikoagulation kann eine Elektrokardioversion zur Rhythmuskontrolle angestrebt werden.

Vor blutigen Eingriffen und bei fieberhaften Infekten sollte im Sinne einer Endokarditisprophylaxe konsequent antibiotisch behandelt werden.

Eine operative oder interventionelle Therapie ist in jedem Fall bei starker Symptomatik und Schweregraden ab II indiziert. Eine Intervention sollte nicht zu lange hinausgezögert werden, da die Prognose einer Mitralstenose durch Schädigungen des Myokards auch nach operativer Therapie erheblich verschlechtert wird.

Als operative/interventionelle Verfahren stehen zur Verfügung:

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