Infraklavikuläre Plexusblockade

• Chirurgische Eingriffe am Arm (distaler Oberarm bis zur Hand)
• Schmerztherapie, z.B. bei Neuralgien, CRPS oder Phantomschmerzen

Man unterscheidet zwei Formen der infraklavikulären Plexusblockade:

• Vertikale infraklavikuläre Blockade (VIB)
• Laterale sagittale infraklavikuläre Blockade (LSIB)

Diese Techniken unterscheiden sich hinsichtlich der Punktionsstelle und der Stichrichtung. Zudem ist bei der klassischen VIB keine gleichzeitige Ultraschallkontrolle möglich.

• Der Patient befindet sich in Rückenlage. Der Kopf wird leicht zur Gegenseite gedreht.
• Die Punktionsstelle wird mit Desinfektionsmittel abgewaschen und steril abgedeckt.
• Lokalanästhesie im Bereich der Einstichstelle
• Punktion (s.u.)
• Nach Erreichen der Zielposition werden zwischen 20 und 50 ml Lokalanästhetikum instilliert - abhängig davon, ob eine Anästhesie oder Analgesie erreicht werden soll. Bei ultraschallgesteuertem Vorgehen reduziert sich die Menge auf 10 bis 30 ml.
• Bei erhöhtem Widerstand, Aspiration von Blut oder inadäquater Verteilung des Lokalanästhetikums muss man die Nadelposition korrigieren.

Der Anästhesieerfolg wird abschließend durch Sensibilitätstestung der Hautreale (Pin-Prick-Methode) und motorische Testung der Kennmuskeln überprüft.

Bei der VIB wird die korrekte Kanülenposition mit Hife eines Nervenstimulators kontrolliert. Die eigentliche Punktion erfolgt "blind". Sie wird unmittelbar unterhalb der Clavicula, in der Mitte der Strecke zwischen der Fossa jugularis und dem ventralen Fortsatz des Akromions durchgeführt. Beide Punkte sollten am Patienten mit einem Stift markiert werden. Um den ventralen Fortsatz des Akromions aufzufinden, kann man das Schlüsselbein nach lateral verfolgen, bis man auf das Akromioklavikulargelenk trifft. Die gesuchte Landmarke liegt etwas lateral und ventral davon.

Alternativ kann der Einstichpunkt durch das Einlegen der Zeigefingers in die Fossa infraclavicularis bestimmt werden. Der Finger muss kranial die Clavicula und lateral den Processus coracoideus berühren. Die Punktionsstelle liegt dann medial des Zeigefingers.

Die Stichrichtung ist in beiden Fällen streng vertikal zur Unterlage. Eine zu tiefe Punktion muss man vermeiden. Selbst bei adipösen Patienten sollte die Punktionstiefe nie über 6 cm betragen. Bei richtiger Lage der Kanüle ergibt sich eine muskuläre Reizantwort der Extensoren des Unterarms bzw. der Hand.

Die LSIB kann blind (Kontrolle per Nervenstimulation) oder ultraschallgesteuert durchgeführt werden. Die Punktionsstelle liegt weiter lateral - genau an der Spitze des knöchernen Dreiecks, das vom Schlüsselbein und vom Processus coracoideus gebildet wird. Dadurch verringert man das Risiko einer Pleuraverletzung. Die Kanüle wird in einem Winkel von 30 - 40° zur Haut unter ständiger Aspiration streng sagittal nach kaudal vorgeschoben. Eine Reizantwort erhält man etwa in 3 bis 5 cm Tiefe.

Die Sonografie bietet den Vorteil, dass die Kanüle unter Sicht näher an die Nerven geführt werden kann, was zu einer höheren Erfolgsrate führt. Außerdem ist eine geringere Menge des Lokalanästhetikums notwendig. Die Punktionsnadel führt man in In-Plane-Technik oder Out-of-Plane-Technik. Zielstrukturen sind der mediale, posteriore und laterale Faszikel des Plexus brachialis, die um die Arteria axillaris herum liegen. Sonographische Leitstrukturen sind die Arteria axillaris und die kaudal von ihr gelegene Vena axillaris.

Für Plexusanästhesien werden verschiedene kurz wirksame, mittellang wirksame und lang wirksame Lokalanästhetika allein oder in Kombination eingesetzt, zum Beispiel:

• Lidocain
• Mepivacain
• Prilocain
• Bupivacain
• Levobupivacain
• Ropivacain

• Nervenverletzung durch die Kanüle
• Nervenschädigung durch intraneurale Injektion
• Akzidentelle Gefäßpunktion mit Blutung (z.B. Arteria axillaris, Vena axillaris, Vena cephalica)
• Akzidentelle intravasale Injektion
  • Kardiovaskuläre Nebenwirkungen (Bradykardie, Hypotonie, Kreislaufstillstand)
  • ZNS-Nebenwirkungen (Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen)
• Infektion

• Pneumothorax
• Phrenikusparese (selten)
• Horner-Syndrom (selten)

Die neurologischen Ausfälle sind in der Regel passager.

• Überempfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika
• Infektionen oder Tumoren im Bereich der Einstichstelle
• Kontralaterale Recurrensparese
• Gerinnungsstörungen, medikamentöse Antikoagulation (relativ)

• Biscoping J et al.: Periphere Blockaden der oberen Extremität: Vorgehensweise Landmarken-gestützter und Ultraschall-gesteuerter Verfahren. Anästh Intensivmed 2015;56:244-252
• Surek N.: Retrospektiver Vergleich zwischen axillärer, vertikaler infraklavikulärer und lateraler sagittaler infraklavikulärer Blockade des Plexus brachialis in Bezug auf Effektivität und intraoperative Schmerzfreiheit. Dissertation, Friedrich-Schiller-Universität Jena 1982