Koniotomie

Verfahrensunabhängig folgt die Koniotomie einer gemeinsamen Grundstruktur: Inzision der Haut, Identifikation und Durchtrennung der Membrana cricothyroidea sowie abschließend die Insertion eines Tubus oder einer Trachealkanüle in die Trachea.^[2]

Auf dieser Basis lassen sich vier Verfahrensprinzipien unterscheiden:

• Offen-chirurgische Verfahren: Durchtrennung des Ligaments mittels Skalpell nach Hautinzision
• Nicht-Seldinger-Draht-basierte Verfahren: chirurgischer Zugang mit zusätzlichen Hilfsmitteln (z.B. Bougie) zur erleichterten Tubusinsertion
• Seldinger-Draht-basierte Verfahren: Punktion der Trachea, Einlage eines Führungsdrahts und Platzierung der Kanüle darüber
• Punktionsverfahren: Punktion des Atemwegs analog zur Anlage einer Venenverweilkanüle, ohne vorherige Hautinzision

Mehrere Untersuchungen am Simulator, im Tiermodell und an Leichenpräparaten zeigen für die offen-chirurgischen Techniken – insbesondere in Kombination mit einer Bougie – höhere Erfolgsraten und kürzere Durchführungszeiten als für perkutane oder Seldinger-Draht-assistierte Verfahren.^[2] Eine systematische Übersichtsarbeit spricht der Koniotomie gegenüber der Notfalltracheotomie zudem weniger Spätkomplikationen zu.^[3]

Indikation für eine Koniotomie ist die lebensbedrohende Atemnot, die durch weniger invasive Maßnahmen (Maskenbeatmung, Intubation, alternative Atemwegshilfen) nicht oder nicht rechtzeitig beherrschbar ist. Die zentrale und einzige absolute Indikation ist die "cannot ventilate – cannot oxygenate"-Situation (CVCO). Alle weiteren Indikationen sind relativ und müssen sorgfältig abgewogen werden:^[2]

• massives Mittelgesichtstrauma (Le-Fort-Frakturen Typ I bis III)
• Verletzungen der Halswirbelsäule
• anatomische Variationen und Tumoren
• Inhalationstrauma und Verbrennungen
• anhaltendes Erbrechen mit Aspiration
• Kehlkopfödem, z.B. bei Anaphylaxie
• Fremdkörperaspiration
• erhaltene Spontanatmung mit Indikation zur Atemwegssicherung im Rahmen eines Massenanfalls von Verletzten (MANV)

Im mobilen bzw. präklinischen Einsatz wird die Koniotomie anstelle der Tracheotomie verwendet, um das Risiko einer Schilddrüsenverletzung gering zu halten, da eine Überprüfung der Schilddrüsenposition meist zeitlich nicht möglich ist. Unter kontrollierten Bedingungen im Krankenhaus wird stattdessen die Tracheotomie als mittelfristiger Zugangsweg gewählt. Im (militär-)taktischen Kontext kommen Koniotomien etwa doppelt so häufig vor wie beim zivilen Trauma. Der Erfolg der Maßnahme variiert je nach Setting und Ausbildung zwischen 68 und 100 %.^[2]

Algorithmus bei unerwartet schwierigem Atemweg

Für Techniken unterscheiden sich in der Art des Zugangs und in den verwendeten Hilfsmitteln. Allen Verfahren vorangestellt sind das Ertasten des Schildknorpels (Cartilago thyroidea) und des kaudal liegenden Ringknorpels (Cartilago cricoidea) bei leicht überstrecktem Kopf sowie die manuelle Fixierung des Larynx.

Allen offenen Verfahren gemeinsam ist – nach Identifikation der Strukturen über die Landmarkentechnik – die initiale longitudinale Inzision der Haut. Sie erfolgt etwa 2 cm ober- bis 2 cm unterhalb der Membrana cricothyroidea. Ein mögliches Vorgehen ist:

1. Identifikation und Fixierung des Larynx mit der nichtdominanten Hand (Schild- und Ringknorpel zwischen Daumen und Mittelfinger, Zeigefinger palpiert das Ligamentum conicum).
2. Ca. 4 cm lange, mediane vertikale Inzision der Haut mit dem Skalpell in der dominanten Hand.
3. Rasche, stumpfe Präparation (Finger, Skalpellrücken, Klemme) bis zur sicheren Identifikation der Membrana cricothyroidea ("straight forward approach" – keine Blutstillung, schnellstmögliche Oxygenierung).
4. Erneute palpatorische Identifikation des Ligamentum conicum und transversale Stichinzision unter Beibehalten der manuellen Larynxfixation; das Skalpell verbleibt zunächst in situ und sichert den Zugang.
5. Insertion eines Trachealhakens unter den Schildknorpel oder eines Wundspreizers/Spekulums zur Offenhaltung der Inzision.
6. Einführen eines Tubus mit geringem Innendurchmesser oder einer Trachealkanüle, Blockung des Cuffs, Konnexion an einen Beatmungsbeutel mit Kapnometrie und Sicherung des Tubus.

Der Zugang erfolgt zunächst wie bei der offen chirurgischen Technik. Nach Eröffnung der Membrana cricothyroidea werden jedoch zusätzliche Hilfsmittel eingesetzt, die das Einführen des Tubus erleichtern. Bei der "Scalpel-bougie-tube"-Technik (SBT) wird die Trachea nach der Inzision mit einem überlangen Führungsstab bzw. einer Bougie sondiert, wobei der Zeigefinger als Schiene dient:

1. Einführen der Bougie durch die Inzision in Richtung Thorax.
2. Auffädeln eines Endotrachealtubus (z.B. 6.0, ggf. eingekürzt) über die Bougie und Vorschieben, bis der Cuff hinter der Inzisionsstelle nicht mehr sichtbar ist.
3. Blockung des Cuffs, Entfernen der Bougie und Konnexion an einen Beatmungsbeutel mit Kapnometrie.
4. Sicherung des Tubus.

Individuelle Notfallsets lassen sich aus Endotrachealtubus, Skalpell und Bougie konfektionieren.^[2]

Nach Hautinzision und stumpfer Präparation wird das Ligamentum conicum identifiziert. Es folgt die Punktion des Ligaments mit Nadel und aufgesetzter, idealerweise mit 0,9%iger NaCl-Lösung gefüllter Spritze unter Aspiration. Luftblasen in der Spritze zeigen die korrekte Lage der Nadel in der Trachea an. Danach wird die Spritze entfernt, ein Führungsdraht (Seldinger-Draht) eingelegt und die Punktionsnadel entfernt. Über den Draht erfolgen das Vorschieben und die Dilatation der Kanüle sowie abschließend die Entfernung aller Hilfsmittel.

Bei der Punktionskoniotomie erfolgt der Zugang zur Trachea ohne vorherige Hautinzision. Nach Identifikation der Landmarken wird – idealerweise mit einer auf die Kanüle aufgesetzten, mit NaCl-Lösung gefüllten Spritze – punktiert. Luftblasen zeigen die intratracheale Lage an. Nach vorsichtigem Vorschieben der Kanüle und Entfernen des Mandrins bzw. Trokars erfolgt die Oxygenierung bzw. Jet-Ventilation. Der Kanülendurchmesser richtet sich nach der Intention: Zur Notfalloxygenierung werden Kanülen ab 6 mm verwendet, zur Notfallbeatmung spezielle verkürzte Kanülen ab etwa 4 mm.^[2]

• Schwierigkeiten bei der Identifikation der anatomischen Landmarken
• anatomische Abnormalität (Tumor)

Die Kontraindikationen sind als relativ anzusehen, wenn anders keine suffiziente Oxygenierung hergestellt werden kann.

• starke Blutungen
• irreparable Kehlkopfverletzung
• Via falsa mit Fehllage des Tubus
• Ringknorpelperichondritis mit daraus resultierender Larynxstenose.

Ein weiteres Risiko ist die häufig mangelnde Erfahrung und Sicherheit des durchführenden Personals. Die präklinische Prävalenz eines schwierigen Atemwegs beträgt bis zu 25 %, wobei rund 30 % der ersten Intubationsversuche prähospital misslingen. Die CVCO-Situation ist demgegenüber selten und tritt mit einer Häufigkeit von etwa 1:13.000 bis 1:50.000 Intubationen auf. In dieser Situation ist die Koniotomie zur Vermeidung nachhaltiger zerebraler Schäden oder des Versterbens unabdingbar.^[2]

• Van Aken H et al.: Intensivmedizin. 3. Auflage. Thieme Verlag; 2014.