FlexiEssay: Information zum Thema Schilddrüsenerkrankungen

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Definition

Erkrankungen der Schilddrüse sind häufig. Im Jodmangelgebiet Deutschland leidet etwa jeder Dritte an einer Funktionsstörung des „Schmetterlingsorgans“. Die verschiedenen Erkrankungen machen sich unterschiedlich bemerkbar. Viele Betroffene merken nicht einmal, dass mit ihrer Schilddrüse etwas nicht stimmt. In den meisten Fällen reicht eine medikamentöse Behandlung aus, um den Hormonhaushalt wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Bei bestimmten krankhaften Veränderungen ist ein chirurgischer Eingriff jedoch unumgänglich.

Anatomie und Funktion von Schilddrüse und Nebenschilddrüsen

Trotz ihrer geringen Größe – bei gesunden Frauen wiegt sie etwa 18 g, bei gesunden Männern durchschnittlich 25 g – erfüllt die Schilddrüse lebenswichtige Aufgaben im menschlichen Körper. Ihre Hauptfunktionen sind die Jodspeicherung, die Produktion der beiden Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) und die Bildung von Calcitonin. T3 und T4 sind an der Steuerung zahlreicher Stoffwechselvorgänge beteiligt. Sie beeinflussen z. B. den Sauerstoffverbrauch der Zellen, die Funktion des Herz-Kreislauf-Systems und des Magen-Darm-Traktes und v. a. den Zucker-, Fett- und Eiweißstoffwechsel, also den gesamten Energiehaushalt. Das Calcitonin senkt das Kalzium im Blut. Die Nebenschilddrüsen bilden das Parathormon mit der Zielsetzung, den Kalziumspiegel im Blut zu erhöhen. Calcitonin, Parathormon und Vitamin D regulieren gemeinsam den Kalziumhaushalt unseres Organismus, insbesondere den Kalziumspiegel im Blut. Angriffspunkte für die Steuerung sind die Aufnahme von Kalzium aus dem Darm, der Einbau in bzw. die Freisetzung aus den Knochen sowie die Ausscheidung über die Nieren.

Erkrankungen der Schilddrüse

Struma (Kropf)

Die häufigste Schilddrüsenerkrankung ist die Knotenstruma ohne Störung der Schilddrüsenfunktion. Ursache ist meist ein Jodmangel. Die Schilddrüse benötigt Jod zur Hormonproduktion. Steht zu wenig Jod zur Verfügung, versucht sie dies durch die Bildung von neuem Gewebe auszugleichen. In fortgeschrittenem Stadium leiden die Betroffenen unter einem Engegefühl im Hals sowie Atem- und Schluckbeschwerden. Außerdem kann es zu sichtbaren Verdickungen am Hals kommen.

Autonomes Adenom (Knotenstruma mit Schilddrüsenüberfunktion)

Bei einer Schilddrüsenüberfunktion bildet die Schilddrüse mehr Hormone als der Körper braucht. Die Schilddrüsenzellen sind in ihrem Wachstum und ihrer Funktion nicht mehr abhängig von der Hirnanhangdrüse. Die Folgen: Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Gewichtsverlust, Haarausfall. Der gesamte Organismus läuft auf Hochtouren.

Morbus Basedow

Morbus Basedow wurde erstmals Mitte des 19. Jahrhunderts von dem Merseburger Amtsarzt Karl A. von Basedow beschrieben. Typisch ist das gleichzeitige Auftreten von vergrößerter Schilddrüse, hervortretenden Augäpfeln und Herzrasen. Heute wissen wir, dass Morbus Basedow eine Autoimmunerkrankung ist, d. h. dass der Körper Antikörper gegen die eigenen Schilddrüsenzellen bildet. Dies führt wiederum zu einer verstärkten Ausschüttung von Hormonen.

Endokrine Orbitopathie

Die endokrine Orbitopathie ist eine entzündliche Erkrankung der Augenhöhle, die zusammen mit Morbus Basedow auftritt. Sie kann der Entzündung der Schilddrüse vorausgehen oder, was häufiger der Fall ist, erst nach der Diagnose der Schilddrüsenerkrankung beginnen. Durch die Entzündung können die Augäpfel deutlich hervortreten (Exophtalmus), was der Volksmund früher als „Glotzauge“ bezeichnete. Außerdem ist es möglich, dass die Entzündung auch die Augenlider erfasst und dort eine Störung des Lymphabflusses hervorruft, wodurch die Augenlider stark anschwellen.

Thyreoiditis (Entzündungen der Schilddrüse)

Es gibt akute und chronische Formen von Schilddrüsenentzündungen. Diese können durch Bakterien, Pilze oder Autoimmunprozesse (Hashimoto-Thyreoiditis) entstehen. Durch die Vermehrung von Entzündungszellen kann die Schilddrüse wachsen (hypertrophe Autoimmunthyreoiditis). In Deutschland ist die atrophe Autoimmunthyreoiditis jedoch wesentlich häufiger. Hierbei führt die Entzündung zu einem Untergang von Zellen, sodass die Schilddrüse immer kleiner wird und gelegentlich nach längerem Verlauf sogar vollständig verschwindet. Zu Beginn der Erkrankung kann eine milde Schilddrüsenüberfunktion vorliegen. Diese lässt sich durch die Freisetzung von Schilddrüsenhormon aus untergehendem Schilddrüsengewebe erklären. Im weiteren Verlauf kommt es typischerweise zu einer Unterfunktion der Schilddrüse. Typische Symptome sind Müdigkeit, Gewichtszunahme, Leistungs- und Konzentrationsschwäche sowie depressive Verstimmungen. Oft verläuft die Erkrankung unbemerkt über Jahre.

Schilddrüsenkrebs

Nur selten verbirgt sich hinter knotigen Schilddrüsenveränderungen eine Krebserkrankung (etwa zwei bis drei Fälle pro 100.000 Einwohner/Jahr). Frühzeitig erkannt, sind die Heilungschancen inzwischen sehr gut. Je nach Gewebeart wird zwischen verschiedenen Schilddrüsenkarzinomen unterschieden:

• papilläre Karzinome
• follikuläre Karzinome
• C-Zell-Karzinome (medulläre Karzinome)
• undifferenzierte Karzinome
• Metastasen (Tochtergeschwülste)
• Sonstige

Untersuchungen

Wenn bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung vermutet wird, sollten zunächst folgende Untersuchungen erfolgen:

• gründliche körperliche Untersuchung
• Blutuntersuchung zur Bestimmung des TSH basal-Wertes
• Ultraschalluntersuchung

Zur weiteren Abklärung können noch weitere Untersuchungen nötig sein:

• Laboruntersuchungen (T3, T4, TRH-Test, Kalzium, Calcitonin, Thyreoglobulin, Schilddrüsen-Antikörper)
• Szintigraphie (nuklearmedizinische Untersuchung zur Beurteilung der Stoffwechselaktivitäten in unterschiedlichen Bereichen der Schilddrüse, d. h. zur Unterscheidung zwischen „heißen“ und „kalten“ Knoten)
• Feinnadelpunktion (Entnahme einer kleinen Gewebeprobe)
• EKG zum Ausschluss von Herzerkrankungen
• Röntgenuntersuchungen mit der Frage nach Verlagerung/Einengung der Luft- bzw.Speiseröhre
• Magnetresonanz- oder Computertomographie

Zusätzlich ist die schmerzlose Beurteilung der Stimmbandfunktion vor und nach einer Schilddrüsenoperation durch einen Hals-, Nasen-, Ohrenarzt zwingend erforderlich.

Operationsverfahren

Nicht alle Patienten mit einer Schilddrüsenerkrankung müssen unters Messer. Meist lässt sich die Normalfunktion mit einer medikamentösen Behandlung wiederherstellen. Bei rund 120.000 Patienten pro Jahr ist in Deutschland allerdings die Operation die Therapie der Wahl. Ziel ist es, die veränderten Anteile vollständig zu entfernen und möglichst viel gesundes Gewebe zu erhalten. Es kann allerdings auch notwendig sein, die komplette Schilddrüse zu entfernen. Der Eingriff erfolgt grundsätzlich in Vollnarkose. Um ein möglichst optimales kosmetisches Ergebnis zu erzielen, zeichnet der Operateur die Schnittführung vor der Narkoseeinleitung an.

Schilddrüsenoperationen sind anspruchsvolle Operationen. Das Organ ist sehr gut durchblutet und von äußerst empfindlichen Strukturen umgeben, die keinesfalls verletzt werden dürfen. Um Stimmbandnerven, Nebenschilddrüsen und Gefäße bestmöglich zu schonen, ist eine exakte Schnittführung ebenso wichtig wie eine freie Sicht auf das Operationsfeld. Wir führen den Eingriff nach neuestem Standard unter Einsatz von Ultraschallschere, Lupenbrillenpräparation sowie ständiger Kontrolle der Stimmbandnerven durch Neuromonitoring durch. Die Lupenbrille zeigt das Gewebe in fünffacher Vergrößerung, sodass selbst kleinste Blutgefäße zu erkennen sind. Die innovative Ultraschallschere ermöglicht ein weitgehend unblutiges Operieren.

• Enukleation: Ausschälen eines Knotens entlang seiner Kapsel
• Knotenexzision: Entfernung eines Knotens mit einem Saum normalen Schilddrüsengewebes
• Isthmusresektion: Entfernung des vor der Luftröhre gelegenen Schilddrüsengewebes, das als Verbindungsstück beide Lappen zusammenhält
• Subtotale Lappenresektion: Teilentfernung eines Schilddrüsenlappens mit einem Geweberest von 1 bis 4 ml
• Fast-totale Lappenresektion: Teilentfernung eines Schilddrüsenlappens mit einem Geweberest von weniger als 1 ml
• Hemithyreoidektomie: vollständige Entfernung eines Schilddrüsenlappens inklusive Isthmus und Lobus pyramidalis
• Operation nach Hartley-Dunhill: Hemithyreoidektomie und Teilentfernung des anderen Schilddrüsenlappens mit einem Geweberest von 1 bis 4 ml
• Beidseitige subtotale Resektion: Teilentfernung beider Schilddrüsenlappen mit einem Geweberest von 1 bis 4 ml
• Fast totale Thyreoidektomie: fast vollständige Entfernung der Schilddrüse mit Belassen eines ein- oder beidseitigen Geweberestes von insgesamt weniger als 2 ml
• Totale Thyreoidektomie: vollständige Entfernung beider Schilddrüsenlappen inklusive Isthmus und Lobus pyramidalis ohne Belassen von Geweberesten
• Minimal-invasive Operationsverfahren: unterschiedliche Zugangsverfahren in „Schlüssellochtechnik“, deren Ziel es ist, das kosmetische Resultat im Halsbereich zu optimieren

Die angewandten Verfahren und Operationsziele variieren je nach der zugrundliegenden Schilddrüsenerkrankung.

Knotenstruma

Die Notwendigkeit zum chirurgischen Eingriff bei einer Struma ohne Knoten und Funktionsstörung resultiert aus lokalen größenbedingten Beschwerden, anatomisch abweichender Lage und etwaigem Verdacht auf eine bösartige Grunderkrankung. Ziel: Entfernung aller Knoten, bei verdächtigen Knoten die Entfernung des betroffenen Schilddrüsenlappens Operation: von der sparsamen Entfernung des Knotens mit gesundem Randsaum über die Entfernung einer Seite bis hin zur vollständigen Entnahme der Schilddrüse

Morbus Basedow

Ziel/Operation: vollständige Entfernung der Schilddrüse

Schilddrüsenüberfunktion

Die Therapieempfehlung wird vom Ausmaß der Schilddrüsenerkrankung bestimmt. Im Rahmen der Voruntersuchungen sollte eine Zuordnung zu den beiden Hauptformen Autonomes Adenom oder Morbus Basedow erfolgen. Grundsätzlich ist zunächst eine Normalfunktion durch die Gabe von Medikamenten anzustreben. Folgende Faktoren sprechen für eine Operation:

• je größer die Schilddrüse
• je ausgeprägter die Überfunktion
• je schlechter die Jodaufnahme
• Alter jünger als 65 Jahre

Ziel/Operation: vollständige Entfernung aller krankhaften autonomen Areale

Rezidivstruma (Wiederauftreten der Schilddrüsenerkrankung)

Ziel: vollständige Entfernung des erkrankten Gewebes Behandlung: Abwägen von Vor- und Nachteilen einer Operation bzw. einer Radiojodtherapie

Bösartige Erkrankung der Schilddrüse

Ziel/Operation: Entfernung des Schilddrüsentumors durch Entfernung der gesamten Schilddrüse. Das Vorgehen schließt die Entnahme der zentralen Lymphknotenstationen ein. Je nach Größe und Art der bösartigen Geschwulst kann auch die Entfernung der seitlichen Halslymphknoten erforderlich sein. Ausnahme: Bei einem papillären Karzinom mit einem maximalen Durchmesser von einem Zentimeter oder weniger (pT1a = Mikrokarzinom) sowie fehlendem Hinweis auf Lymphknotenmetastasen ist die Entfernung bzw. Teilentfernung des betroffenen Schilddrüsenlappens ausreichend, vorausgesetzt, der Tumor wurde allseits im Gesunden abgesetzt.

Operationstechnik

1. Halbsitzende Lagerung
2. „Team-Time-Out“ (Handlungsempfehlung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit)
3. Ausreichend großer Kocher‘scher Kragenschnitt, um eine Schnitterweiterung während der Operation zu vermeiden
4. Ausgedehnte Mobilisation von Haut- und Unterhautfettgewebe
5. Schützendes Auseinanderdrängen der geraden Halsmuskulatur
6. Das Operationsfeld ist möglichst absolut trocken zu halten.
7. Die beiden Stimmbandnerven werden in ihrem gesamten Verlauf dargestellt.
8. Identifikation der vier Nebenschilddrüsen. Bei zweifelhafter Durchblutung erfolgt deren Autotransplantation, d. h. die Nebenschilddrüse wird in kleine Stückchen zerteilt und in die benachbarte Halsmuskulatur eingebracht.
9. Entfernung des gesamten erkrankten Schilddrüsengewebes (ggf. Kapselnaht)
10. Überprüfung auf Bluttrockenheit bei Überdruckbeatmung
11. Drainage bei Bedarf
12. Schichtweiser Wundverschluss
13. Selbstauflösende Hautnaht – Fadenzug entfällt

Komplikationen

Neben dem allgemeinen Operationsrisiko gibt es zusätzlich eingriffstypische Komplikationen, die in Abhängigkeit von Grunderkrankung, Erst- oder Mehrfacheingriff sowie dem geplanten Operationsausmaß variieren.

Nachblutung (0,3 bis 5%)

Eine Nachblutung ereignet sich in den ersten 8 bis 24 Stunden. Sie erfordert eine engmaschige Kontrolle bei geringeren Befunden (z. B. Halsumfangmessung). Kommt es zu einer starken Schwellung, gegebenenfalls mit Luftnot, bedarf es der operativen Entlastung.

Heiserkeit durch Stimmbandfunktionsstörung (vorübergehend bis 10%, dauerhaft bis 3%)

Während der Operation wird insbesondere auf die Schonung des bzw. der Stimmbandnerven (Nervus laryngeus recurrens) geachtet, damit es nach dem chirurgischen Eingriff nicht zu Heiserkeit kommt. Die Rate bleibender Schäden liegt bei einem erfahrenen Operateur unter 1%.

Kalziummangel (Hypoparathyreoidismus) (vorübergehend bis 10%, dauerhaft bis 1%)

Des Weiteren gilt unser besonderes Augenmerk der Erhaltung und Schonung der Nebenschilddrüsen, damit sich nach der Operation keine Kalziumstoffwechselstörungen mit Kribbeln, insbesondere im Mundbereich und an den Händen, entwickeln. Ein seltener und meist vorübergehender Kalziummangel kann durch die Gabe von Kalzium-Brausetabletten und Vitamin-D-Präparaten gut behandelt werden.

Wundheilungsstörung (bis 1%)

Eine Wundheilungsstörung kann in Abhängigkeit vom jeweiligen Befund durch kühlende und medikamentöse Maßnahmen behandelt werden. Alternativ ist eine erneute Operation notwendig.

Nachsorge

Ist nach einer Operation nur noch wenig oder gar kein Schilddrüsengewebe mehr vorhanden, ist eine ggf. lebenslange, aber im Allgemeinen sehr gut verträgliche medikamentöse Hormonersatztherapie notwendig, um die fehlende körpereigene Hormonproduktion auszugleichen. Folgende weitere Maßnahmen sind zu empfehlen:

• Kontrolle der Schilddrüsenhormone (Blutentnahme) sechs Wochen nach der Operation
• im weiteren Verlauf jährliche Blutentnahme und Ultraschall der Halsregion

Alternative Therapien

Nicht alle Patienten mit Veränderungen an der Schilddrüse müssen operiert werden. Bei einigen Schilddrüsenerkrankungen gibt es alternative Behandlungsmöglichkeiten.

• Knotenstruma ohne Überfunktion: Hat der Patient keine Beschwerden und liegt kein Verdacht auf Bösartigkeit vor, besteht die Therapie in einer jährlichen Ultraschalluntersuchung und Laborkontrolle.
• Knotenstruma mit Überfunktion: Bei kleiner Schilddrüse und nur einem Knoten stellt die Radiojodtherapie eine Behandlungsalternative dar.
• Morbus Basedow: Tritt nach Abschluss einer 18-monatigen medikamentösen Therapie erneut eine Überfunktion auf, ist bei kleiner Schilddrüse die Radiojodtherapie eine Behandlungsoption.

Die Radiojodtherapie

Durch eine „innere Bestrahlung" ist im Rahmen der Radiojodtherapie eine nebenwirkungsarme Behandlung bestimmter Schilddrüsenerkrankungen möglich. Aus Gründen des Strahlenschutzes darf die Therapie in Deutschland nur stationär erfolgen. Der Patient nimmt hierbei radioaktives Jod (Jod-131) in Form einer Kapsel oder Flüssigkeit ein. Durch die Anreicherung des Jodisotops in der Schilddrüse wird das überschüssige und übermäßig hormonproduzierende Gewebe zerstört. Bei Kindern, Jugendlichen und schwangeren Frauen darf keine Radiojodtherapie durchgeführt werden. Auch für Frauen mit Kinderwunsch ist sie nicht zu empfehlen. Weitere Argumente gegen die Radiojodtherapie sind:

• wachsende und große Struma
• Nichtansprechen auf die Radiojodtherapie
• Nebenwirkungen der Radiojodtherapie
• zusätzlich bestehende suspekte Knoten
• jodbedingte Überfunktion

Quelle

Asklepios Klinik Nord