Barrett-Ösophagus

Die Prävalenz des Barrett-Ösophagus beträgt ca. 0,5 bis 10 %.^[1] Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt bei 55 bis 65 Jahren.^[2] Dabei sind Männer doppelt so häufig betroffen.^[1] Insgesamt entwickeln ca. 7 % der Patienten mit GERD einen Barrett-Ösophagus.^[3]

Der Barrett-Ösophagus entsteht durch chronisch-entzündliche Veränderungen im Rahmen eines chronischen Reflux von saurem Mageninhalt. Dabei wird das Plattenepithel des terminalen Ösophagus in spezialisiertes Zylinderepithel vom intestinalen Typ mit Becherzellen (spezialisierte intestinale Metaplasie, SIM) umgewandelt. Der Barrett-Ösophagus ist somit eine Manifestation bzw. eine Folge der erosiven Refluxerkrankung (ERD).^[1]

Risikofaktoren für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus sind^[4]:

• höheres Alter
• weiße Hautfarbe
• Übergewicht
• Nikotinkonsum
• Hiatushernie mit chronischer Refluxkrankheit

Der Einfluss von Alkoholkonsum wird in der Literatur widersprüchlich diskutiert: Mehrere große Metaanalysen fanden insgesamt keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und dem Risiko eines Barrett-Ösophagus. Lediglich in Subgruppenanalysen zeigte sich teilweise ein erhöhtes Risiko – etwa bei asiatischen Populationen,^[5] bei Männern oder bei Spirituosenkonsum.^[6]

Der Barrett-Ösophagus selbst verursacht keine spezifischen Beschwerden. Jedoch beklagen Patienten Symptome im Rahmen ihrer Refluxerkrankung, z.B.:

• retrosternales Brennen
• Dysphagie
• Aufstoßen
• Regurgitation

Der Barrett-Ösophagus ist eine intestinale Metaplasie, die unter Einfluss von TGF-alpha und Mutationen (z.B. Her2/neu) zu einer intraepithelialen Dysplasie führen kann. Der Wegfall bzw. die Mutation weiterer Schutzfaktoren (z.B. p53) oder das Vorkommen einer Aneuploidie kann dann eine Progression zum Adenokarzinom auslösen. Es handelt sich also um eine im Rahmen der Refluxkrankheit auftretende, fakultative Präkanzerose.

Barrett-Patienten haben gegenüber der Allgemeinbevölkerung ein deutlich erhöhtes Risiko für ein Ösophagusadenokarzinom; die Angaben in der Literatur schwanken je nach Studie erheblich.^[7] Mit zunehmender Länge des Barrett-Segments steigt das Progressionsrisiko zu höhergradigen Neoplasien bzw. einem Adenokarzinom kontinuierlich an.^[8] Die Gesamtinzidenz von Adenokarzinomen bei Barrett-Ösophagus liegt bei ca. 1,2 Fällen je 1.000 Patientenjahre; bei zusätzlichem Nachweis einer niedriggradigen intraepithelialen Neoplasie (LGD) in der Indexendoskopie steigt sie auf ca. 5,1 Fälle je 1.000 Patientenjahre.^[9]

Die Ausbildung einer Striktur des Ösophagus und eines Barrett-Ulkus sind als weitere Verlaufsformen möglich.

Die Diagnose eines Barrett-Ösophagus erfordert eine Ösophagogastroduodenoskopie mittels hochauflösender Videoendoskopie. Zusätzlich sollten die Chromoendoskopie (Indigocarmin, Essigsäure) und/oder computergestützte digitale (Filter-)Verfahren wie das Narrow Band Imaging (NBI) im Rahmen der Überwachungsendoskopie eingesetzt werden, da NBI gegenüber der reinen Weißlicht-Endoskopie die Aufdeckrate von Dysplasien verbessern kann.^[10][11] Bei endoskopischem Verdacht oder bereits gesichertem Barrett-Ösophagus erfolgt eine gezielte Biopsie aller suspekten Areale und anschließend eine 4-Quadranten-Biopsie (alle 1-2 cm).^[10] Hinweisend ist der Nachweis von intestinalem metaplastischem Zylinderepithel mit Becherzellen sowie ggf. von niedrig- oder hochgradigen intraepithelialen Neoplasien.

Der Barrett-Ösophagus wird makroskopisch nach Längenausdehnung der Metaplasie eingeteilt, d.h. nach Abstand des gastroösophagealen Übergangs (Z-Linie) bis zum oberen Ende der Barrett-Mukosa:

• Short-Segment-Barrett-Ösophagus (SSBÖ): < 3 cm Metaplasie; Dysplasien in 8 % d.F.
• Long-Segment-Barrett-Ösophagus (LSBÖ): ≥ 3 cm Metaplasie; Dysplasien in 14,5 % d.F.^[12]

Die Prag-Klassifikation kombiniert sowohl die Angabe der zirkumferenziellen (C) als auch der maximalen Ausdehnung (M) der Zylinderepithelmetaplasie:

• C: Längenangabe in cm für die zirkumferenzielle Metaplasie, d.h. die Länge der Veränderung, die den gesamten Umfang der Speiseröhre einnimmt. Sie wird vom proximalen Rand der Kardiafalte bis zum proximalen Rand des zirkumferenziellen Barrett-Anteils gemessen.
• M: Längenangabe in cm für zusätzliche, zungenförmige Ausläufer ("maximale Ausdehnung") - gemessen vom proximalen Rand der Kardiafalte bis zum proximalen Rand der längsten Barrett-Zunge.

Beispiel: Ein Barrett-Ösophagus mit einer ringförmigen Veränderung von 3 cm und einer zusätzlichen Barrett-Zunge von 2 cm wird als "C3M5" klassifiziert. Gibt es keine zirkumferenzielle Veränderungen und nur eine kurze Zunge von 1 cm, liegt ein "C0M1"-Befund vor.

Die Therapie des Barrett-Ösophagus richtet sich nach den Symptomen und dem Ausmaß der Veränderungen. Grundsätzlich sind regelmäßige endoskopische Kontrollen unter Fortführung der Refluxtherapie (z.B. mittels Protonenpumpenhemmer) indiziert.

Fehlen makroskopisch als auch histologisch neoplasieverdächtige Bereiche, wird eine Kontrolle nach einem Jahr empfohlen; bei Bestätigung sollte anschließend – abhängig von Risikofaktoren wie Barrett-Länge, männlichem Geschlecht und Rauchen – alle 3 bis 5 Jahre^[10] eine Kontroll-ÖGD erfolgen.

Eine endoskopische Therapie bzw. Ablation von nicht-neoplastischer Barrettschleimhaut sollte generell nicht erfolgen, da das Komplikationsrisiko einer ablativen Therapie höher eingeschätzt wird, als das Progressionsrisiko hin zu einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder einem Adenokarzinom.

Die Diagnose einer niedriggradigen intraepithelialen Neoplasie (LGIN) ist eine Diagnose mit hoher Progressionsrate. Sie muss immer durch einen erfahrenen Referenzpathologen überprüft werden, da es sich in den meisten Fällen um eine Fehldiagnose handelt.

Bei Nachweis einer LGIN soll zunächst eine Kontroll-ÖGD nach 2–3 Monaten erfolgen, um das Vorliegen einer sichtbaren Läsion sicher auszuschließen.^[10] Ist bei dieser Kontrolle eine Läsion sichtbar, soll eine endoskopische Resektion erfolgen. Bleibt die LGIN dagegen endoskopisch nicht lokalisierbar und wird der Befund durch einen zweiten erfahrenen Pathologen bestätigt, sollte eine Radiofrequenzablation (RFA) zur Progressionsverhinderung erfolgen; alternativ können endoskopische Verlaufskontrollen nach 6 Monaten und dann jährlich durchgeführt werden.^[10]

Bei Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie (HGIN) (oder eines mukosalen Karzinoms) erfolgt eine endoskopische Resektion (ER) (endoskopische Mukosaresektion oder Submukosadissektion). Durch die ER kann neben der kompletten Entfernung der neoplastischen Läsion ein exaktes histologisches Staging mit Frage nach Tiefeninfiltration, Differenzierungsgrad und das mögliche Vorliegen einer Lymph- und Blutgefäßinfiltration erreicht werden.^[10] Ablative Therapieverfahren sollen in der Primärtherapie von HGIN und mukosalen Karzinomen nicht eingesetzt werden, da hierdurch kein histologisches Staging möglich ist.^[10]

Nach erfolgreicher Resektion von Neoplasien wird der verbleibende nicht-neoplastische Barrett-Ösophagus abladiert, um die Rate an metachronen Neoplasien zu senken. Ziel ist die vollständige Entfernung der gesamten Barrett-Mukosa im tubulären Ösophagus und an der Z-Linie, was bioptisch mittels Quadranten-Biopsien nachgewiesen werden sollte.^[10] Die Kontrollendoskopien nach erfolgreicher endoskopischer Resektion und Rest-Barrett-Ablation sollten nach 3, 6 und 12 Monaten, dann jährlich^[10] erfolgen.

Bei Verdacht auf eine Submukosainfiltration sollte primär eine endoskopische Submukosadissektion (ESD) als Alternative zur Ösophagusresektion durchgeführt werden. Liegt eine Low-Risk-Situation vor, ist die endoskopische Resektion bereits als kurativ zu betrachten.^[10] Bei höherem Risiko oder fortgeschrittenen Befunden kommt eine Ösophagusresektion mit Magenhochzug als Ösophagusersatz infrage.