Submukosadissektion

Englisch: Endoscopic submucosal dissection

Abkürzung: ESD

Definition

Die endoskopische Submukosadissektion ist ein interventionell-endoskopisches Resektionsverfahren zur Entfernung oberflächlicher neoplastischer Läsionen des Gastrointestinaltrakts. Ziel ist die En-bloc-Resektion, also die Entfernung der Läsion in einem Stück. Dadurch kann die Histologie zuverlässig beurteilen, ob die Resektion vollständig erfolgt ist und ob Risikofaktoren für eine Lymphknotenmetastasierung vorliegen.

Die ESD wird vor allem bei oberflächlichen Neoplasien von Ösophagus, Magen, Kolon und Rektum eingesetzt. Besonders etabliert ist sie beim frühen Magenkarzinom und bei oberflächlichen Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus. Die ESGE empfiehlt ESD als Therapie der Wahl für die meisten oberflächlichen Magenläsionen und oberflächlichen ösophagealen Plattenepithelläsionen.

Hintergrund

Viele Frühneoplasien des Gastrointestinaltrakts entstehen zunächst in der Mukosa. Solange keine relevante Infiltration der Submukosa oder tiefere Wandschichten vorliegt, kann eine endoskopische Resektion kurativ sein. Der entscheidende limitierende Faktor ist dabei nicht nur die lokale Tumorentfernung, sondern das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung.

Die ESD ermöglicht im Gegensatz zur klassischen endoskopischen Mukosaresektion eine Resektion größerer und flacher Läsionen in einem Stück. Das ist onkologisch relevant, weil nur bei einem intakten Präparat die lateralen und basalen Resektionsränder, die Invasionstiefe und weitere Risikofaktoren sicher beurteilt werden können.

Anatomisches Prinzip

Die Wand des Gastrointestinaltrakts besteht vereinfacht aus:

1. MukosaSchleimhautschicht, in der Dysplasien und Frühkarzinome entstehen können.
2. SubmukosaBindegewebige Verschiebeschicht unterhalb der Mukosa. In dieser Ebene wird bei der ESD präpariert.
3. Muskularis propriaMuskelschicht. Eine Infiltration dieser Schicht spricht in der Regel gegen eine rein endoskopische kurative Therapie.

Bei der ESD wird die Läsion nach Unterspritzung in der Submukosa von der darunterliegenden Muskularis abpräpariert.

Durchführung

Vor der ESD erfolgt eine sorgfältige endoskopische Charakterisierung der Läsion. Hierzu werden hochauflösende Weißlichtendoskopie, virtuelle Chromoendoskopie oder Farbstoff-Chromoendoskopie verwendet. Eine routinemäßige EUS-, CT-, MRT- oder PET-CT-Diagnostik vor jeder endoskopischen Resektion wird von der ESGE nicht empfohlen; entscheidend ist zunächst die qualifizierte endoskopische Einschätzung der Läsion.

Typischer Ablauf:

1. Markierung der Läsion

Die Resektionsgrenzen werden endoskopisch festgelegt. Besonders im Magen und Ösophagus können Koagulationsmarkierungen um die Läsion gesetzt werden.

2. Submukosale Injektion

Unter die Läsion wird Flüssigkeit injiziert, häufig mit Farbstoffzusatz. Dadurch hebt sich die Mukosa von der Muskularis propria ab. Es entsteht ein Sicherheitskissen.

3. Mukosainzision

Die Schleimhaut wird entlang der geplanten Resektionsgrenze mit einem speziellen ESD-Messer eröffnet.

4. Submukosadissektion

Die Läsion wird in der Submukosa schrittweise von der Muskelschicht abpräpariert. Blutgefäße werden koaguliert.

5. Bergung und histologische Aufarbeitung

Das Präparat wird geborgen, aufgespannt und histopathologisch beurteilt. Wichtig sind Resektionsränder, Tumortyp, Differenzierungsgrad, Invasionstiefe, Lymph- oder Gefäßinvasion und je nach Lokalisation zusätzliche Risikofaktoren wie Tumorbudding.

Indikationen

Magen

Im Magen ist die ESD besonders etabliert. Sie wird bei oberflächlichen Magenneoplasien und frühen Magenkarzinomen eingesetzt, wenn das Risiko für Lymphknotenmetastasen niedrig ist. Die ESGE empfiehlt ESD als Therapie der Wahl für die meisten oberflächlichen neoplastischen Magenläsionen; EMR ist eher bei sehr kleinen, flachen Läsionen mit sehr niedrigem Risiko eine Alternative.

Typische Voraussetzungen sind:

• oberflächliche Läsion
• keine endoskopischen Zeichen tiefer Invasion
• günstige histologische Differenzierung
• erwartbar niedriges Lymphknotenmetastasierungsrisiko
• Möglichkeit einer vollständigen En-bloc-Resektion

Ösophagus

Bei oberflächlichen Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus ist ESD häufig das bevorzugte Verfahren, sofern keine offensichtliche tiefe Submukosainvasion vorliegt. Der Vorteil liegt in der En-bloc-Resektion mit exakter histologischer Stadieneinteilung.

Beim Barrett-Ösophagus ist die Indikation selektiver. Sichtbare Barrett-assoziierte Neoplasien können endoskopisch reseziert werden; ESD wird vor allem bei Läsionen mit Verdacht auf Submukosainvasion, bei malignen Läsionen über 20 mm, bei Paris-0-Is- oder 0-IIc-Morphologie sowie bei narbigen oder fibrotischen Arealen empfohlen.

Kolon und Rektum

Im Kolon und Rektum können viele oberflächliche Läsionen mittels Polypektomie oder endoskopischer Mukosaresektion entfernt werden. Die ESD wird hier selektiv eingesetzt, vor allem bei Läsionen mit Verdacht auf begrenzte Submukosainvasion oder wenn eine vollständige Resektion mit schlingenbasierten Verfahren nicht möglich erscheint. Besonders im Rektum wird die ESD häufiger erwogen, da dort eine exakte lokale Therapie organschonend relevant sein kann.

Mögliche Indikationen sind:

• große flache Läsionen
• non-granular laterally spreading tumors
• depressive Areale mit irregulärem Oberflächenmuster
• bulky oder protrudierende Anteile
• Läsionen über 20 mm mit Verdacht auf oberflächliche Submukosainvasion
• Rezidivläsionen oder narbige Läsionen
• Non-lifting-Läsionen, sofern keine sichere tiefe Invasion vorliegt

Duodenum und Dünndarm

Für Duodenal- und Dünndarmläsionen wird ESD nicht routinemäßig empfohlen. Grund ist das erhöhte Risiko schwerwiegender Komplikationen, insbesondere wegen der dünnen Wand und der schwierigen Beherrschbarkeit von Perforationen.

Abgrenzung zur EMR

Die endoskopische Mukosaresektion ist technisch einfacher, schneller und für viele kleinere Läsionen ausreichend. Bei größeren Läsionen erfolgt sie jedoch häufig stückweise. Dadurch ist die histologische Beurteilung der Resektionsränder und der tatsächlichen Invasionstiefe eingeschränkt.

Die ESD ist technisch anspruchsvoller und komplikationsträchtiger, ermöglicht aber eine En-bloc-Resektion auch größerer Läsionen. Sie ist daher besonders dann sinnvoll, wenn die histologische Beurteilung für die weitere Therapieentscheidung entscheidend ist.

Kurz gesagt:

EMR: einfacher, schneller, gut für kleinere Läsionen.

ESD: komplexer, aber bessere En-bloc-Resektion und exaktere Histologie.

Kurative Resektion

Eine ESD gilt nur dann als kurativ, wenn die Histologie eine Niedrigrisikosituation zeigt. Nach ESGE gilt eine En-bloc-R0-Resektion einer oberflächlichen GI-Läsion mit höchstens intramukosalem Karzinom, guter bis mäßiger Differenzierung und ohne Lymphgefäßinvasion oder Ulzeration als sehr niedriges Risiko. Bei oberflächlicher Submukosainvasion kann die Resektion unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls als niedriges Risiko eingestuft werden.

Wichtige Kriterien sind:

• En-bloc-Resektion
• R0-Resektion
• keine tiefe Submukosainvasion
• keine Lymphgefäß- oder Gefäßinvasion
• günstiger Differenzierungsgrad
• keine positive vertikale Resektionsgrenze
• beim kolorektalen Karzinom kein relevantes Tumorbudding

Wenn Hochrisikokriterien vorliegen, ist die ESD lokal zwar möglicherweise vollständig, aber onkologisch nicht ausreichend.

Nicht-kurative Resektion

Eine ESD gilt als nicht kurativ, wenn ein relevantes Risiko für Lymphknotenmetastasen oder eine unvollständige Tiefenresektion besteht. Dazu gehören insbesondere:

• tiefe Submukosainvasion
• Lymphgefäß- oder Gefäßinvasion
• positive vertikale Resektionsgrenze
• undifferenzierter oder schlecht differenzierter Tumor
• beim kolorektalen Karzinom höhergradiges Tumorbudding

In solchen Fällen sollte eine vollständige Stadienabklärung erfolgen. Die weitere Therapie wird interdisziplinär festgelegt, häufig im Tumorboard. Die ESGE empfiehlt bei Hochrisikokonstellationen eine individuelle multidisziplinäre Diskussion zusätzlicher Therapien.

Komplikationen

Wichtige Komplikationen der ESD sind:

• intraprozedurale Blutung
• verzögerte Nachblutung
• Perforation
• postinterventionelle Schmerzen
• lokale Entzündungsreaktion
• Striktur, besonders nach ausgedehnter Ösophagus-ESD
• selten Notwendigkeit einer operativen Intervention

Das Komplikationsrisiko hängt stark von Lokalisation, Größe der Läsion, Fibrosegrad, Erfahrung des Untersuchers und Begleiterkrankungen des Patienten ab.

Nachsorge

Nach kurativer ESD erfolgt eine endoskopische Überwachung. Die ESGE empfiehlt eine geplante Nachsorge mit hochauflösender Weißlichtendoskopie und Chromoendoskopie, wobei Biopsien gezielt aus suspekten Arealen entnommen werden sollen.

Bei nicht-kurativer Resektion richtet sich das weitere Vorgehen nach der Risikokonstellation. Möglich sind erneute endoskopische Therapie, Operation, onkologische Therapie oder engmaschige Überwachung.

Quellen:

Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions | ESGE