Elektrischer Sturm

Der elektrische Sturm ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der vor allem bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung und implantiertem Kardioverter-Defibrillator (ICD) auftritt. Er spiegelt eine ausgeprägte elektrische Instabilität des Myokards wider, die meist durch ischämische oder fibrotische Umbauvorgänge verursacht wird.

Dieser Zustand führt zu anhaltenden oder wiederkehrenden lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien. Neben der unmittelbaren Gefahr erhöhen die psychische Belastung und die kardiale Dekompensation durch häufige ICD-Schockabgaben zusätzlich die Mortalität. Das Risiko für Tod oder schwerwiegende Komplikationen liegt in Studien innerhalb eines Jahres bei 33–54 %.

Der elektrische Sturm entsteht meist durch eine monomorphe ventrikuläre Tachykardie, die in Bereichen verlangsamter Erregungsleitung im Narbengewebe eines früheren Myokardinfarkts verankert ist. Selten liegt eine polymorphe VT vor, die in der Regel im Zusammenhang mit einer akuten Myokardischämie auftritt. In diesem Fall verursachen eng aufeinanderfolgende Extrasystolen aus verletzten Purkinje-Fasern oder ischämischem Myokard das Kammerflimmern. Zur Abklärung reversibler Ursachen sind eine invasive Koronardiagnostik und Bildgebung (z.B. MRT oder PET bei Verdacht auf Myokarditis oder Sarkoidose) wichtig.

Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie, Hypomagnesiämie oder Hyperkaliämie begünstigen die elektrische Instabilität. Der elektrische Sturm tritt überwiegend tagsüber auf, wenn die sympathische Aktivität erhöht ist.

• Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Pulmonale Erkrankungen können durch Hypoxie, pulmonale Hypertonie und autonome Dysregulation die elektrische Instabilität des Herzens fördern.
• Ischämische Kardiomyopathie: Insbesondere Patienten mit narbigen Umbauvorgängen im Myokard haben ein erhöhtes Risiko für Reentry-basierte ventrikuläre Tachykardien.
• Schwere Herzinsuffizienz: NYHA-Klasse III/IV korreliert mit einer erhöhten Arrhythmieneigung durch strukturelle und neurohumorale Veränderungen.
• Breiter QRS-Komplex (>120 ms): Zeichen einer ventrikulären Leitungsverzögerung, häufig assoziiert mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Tachykardien.
• Erhöhte NT-pro-BNP-Werte: Marker für kardiale Belastung und Herzinsuffizienz, die mit einer erhöhten Arrhythmieneigung korrelieren.
• Vermehrte rechtsventrikuläre Stimulation: Kann proarrhythmogen wirken, insbesondere bei Patienten mit ICD und bestehender Myokardschädigung.

Akuttherapie

• ICD-Abfrage und Programmierungsoptimierung: Ausschluss inadäquater ICD-Therapien (z.B. bei Vorhofflimmern oder Oversensing), anschließend Optimierung der Geräteprogrammierung
• Kardioversion/Defibrillation: sofortige elektrische Behandlung bei hämodynamischer Instabilität oder Kammerflimmern
• Sedierung: Bei hämodynamisch stabilem Patienten ist eine Sedierung frühzeitig einzuleiten; bei Rezidiv tiefe Sedierung/Intubation
• Erweiterte Maßnahmen bei therapierefraktärem Kammerflimmern:
  • Doppelt sequenzielle Defibrillation
  • Betablockade, z.B. mit Esmolol oder Propranolol
  • Zurückhaltung bei der Adrenalingabe im Rahmen des ALS-Algorithmus

Medikamentöse Therapie

• Antiarrhythmika: Amiodaron ist das Mittel der Wahl zur Stabilisierung des Rhythmus
• Betablocker: Zur Reduktion der sympathischen Aktivierung
• Elektrolytkorrektur: Ausgleich von Kalium und Magnesium

Behandlung zugrundeliegender Ursachen

• Reperfusion bei Ischämie: PCI bei akutem Koronarsyndrom
• Korrektur von Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie)
• Absetzen proarrhythmischer Medikamente

Invasive und interventionelle Maßnahmen

Bei rezidivierender monomorpher VT ist eine Katheterablation nach medikamentöser Therapie indiziert. Bei hoher VA-Last wird sie gleichrangig mit medikamentösen Maßnahmen empfohlen; bei niedriger VA-Last nach Rezidiv unter Amiodaron ebenfalls. Weitere Maßnahmen sind:

• Autonome Modulation (z.B. Stellatumblockade)
• Mechanische Kreislaufunterstützung (z.B. ECMO)
• Kardiochirurgische Optionen, z.B. bilaterale Sympathektomie

• AWMF Pocket-Leitlinie Management ventrikulärer Tachykardien und Kammerflimmern, 2022
• Ene et al. Akuttherapie ventrikulärer Arrhythmien mit Schwerpunkt elektrischer Sturm. Aktuelle Kardiologie. 2023
• Israel und Manegold, Elektrischer Sturm, Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie, 2014
• ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, European Heart Journal, 2015