Arrhythmogene Kardiomyopathie

Synonyme: arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, arrhythmogene linksventrikuläre Kardiomyopathie, arrhythmogene biventrikuläre Kardiomyopathie
Englisch: arrhythmogenic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC), arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD), arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy (ALVC), arrhythmogenic biventricular cardiomyopathy

Definition

Die arrhythmogene Kardiomyopathie, kurz ACM, ist eine hereditäre Herzerkrankung, bei der das Kammermyokard progredient durch fibrös-fettiges Gewebe ersetzt wird. Klinisch ist sie durch lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien gekennzeichnet.^[1]

Nomenklatur

Ursprünglich wurde die Krankheit als Entwicklungsstörung des rechtsventrikulären Myokards betrachtet und daher als "Dysplasie" bezeichnet. Die Entdeckung von Mutationen in Genen, die für kardiale Desmosomen kodieren, führte zur Bezeichnung der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC). Als Folge der Identifizierung biventrikulärer und linksdominanter Varianten (ALVC) wurde schließlich die Bezeichnung arrhythmogene Kardiomyopathie eingeführt.

Einteilung

Je nach Beteiligung der Herzventrikel unterscheidet man zwischen:

arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)
arrhythmogene linksventrikuläre Kardiomyopathie (ALVC)
arrhythmogene biventrikuläre Kardiomyopathie

Epidemiologie

Die Prävalenz der arrhythmogenen Kardiomyopathie wird auf 1:1.000 bis 1:5.000 geschätzt.^[1] Sie ist ist eine seltene, aber wichtige Ursache für den plötzlichen Herztod bei jungen Menschen und Sportlern. Männer sind 2,7-mal häufiger betroffen. Die ACM tritt in etwa 30 bis 50 % der Fälle familiär gehäuft auf, dabei mit meist autosomal-dominantem Erbgang mit unterschiedlicher Penetranz.

Ätiologie

Bei der arrhythmogenen Kardiomyopathie handelt es sich um eine genetische Erkrankung, wobei Mutationen bei ca. 60 % der Patienten bestätigt werden. Bisher wurden ca. 13 Gene identifiziert, wobei die meisten für Desmosomen der Kardiomyozyten kodieren. Aufgrund der desmosomalen Störung scheinen die Gap junctions nicht richtig zu funktionieren, sodass Störungen der Erregungsleitungssystem des Herzens entstehen.

Die häufigste Mutation betrifft das Plakophilin 2, seltener sind z.B. Desmoglein, Desmoplakin, Desmocollin oder der Ryanodin-Rezeptor 2 beteiligt.

Klinik

Bei Patienten mit ACM kommt es meist zu Palpitationen, Synkopen und plötzlichem Herzstillstand. Körperliche Anstrengung ist ein häufiger Auslöser für ventrikuläre Tachyarrhythmien. Des Weiteren kann es zu Jugularvenenstauung, Stauungsleber, Beinödemen und Leistungsminderung kommen.

Diagnostik

Die arrhythmogene Kardiomypathie wird primär klinisch und radiologisch diagnostiziert. Entscheidend für die Diagnosestellung sind die Padua-Kriterien.^[2] Hierbei muss mindestens ein morphofunktionelles oder strukturelles Kriterium (entweder ein Haupt- oder ein Nebenkriterium) erfüllt sein.

Padua-Kriterien

Rechtsventrikuläre Beteiligung

	Hauptkriterien	Nebenkriterien
Morpho-funktionelle ventrikuläre Befunde (2D-Echokardiographie, Kardio-MRT oder Angiographie)	regionale RV-Akinesie, Dyskinesie oder Bulging plus eines der folgenden Kriterien: globale RV-Dilatation (erhöhtes RV-EDV, indiziert auf Alter, Geschlecht und Körperoberfläche) oder globale systolische RV-Dysfunktion (reduzierte RV-EF, indiziert auf Alter und Geschlecht)	regionale RV-Akinesie, Dyskinesie oder Aneurysma der rechtsventrikulären freien Wand
Strukturelle myokardiale Befunde	Kardio-MRT: streifiges, transmurales Late-Gadolinium-Enhancement (LGE) in ≥ 1 RV-Region (Inlet, Outlet, und Apex in zwei orthogonalen Ansichten) Endomyokardbiopsie: fibröser Ersatz des Myokards in ≥ 1 Probe, mit/ohne Fettgewebe
Repolarisationsstörungen (EKG)	T-Inversion in rechts präkordialen Ableitungen (V1 bis V3) oder darüber hinaus bei postpubertären Personen und Fehlen eines kompletten Rechtsschenkelblocks	T-Inversion in V1 und V2 bei postpubertären Personen und Fehlen eines vollständigen Rechtsschenkelblocks T-Inversion in V1 bis V4 bei postpubertären Personen bei kompletten Rechtsschenkelblock
Depolarisationsstörungen (EKG)		Epsilon-Welle in rechts präkardialen Ableitungen (V1 bis V3): späte Depolarisationswelle zwischen Ende des QRS-Komplexes und Beginn der T-Welle Terminal Activation Duration (TAD) in V1, V2 oder V3 auf > 55 ms verlängert: gemeint ist das Intervall zwischen Nadir der S-Zacke und Ende des QRS-Komplexes (incl. R'). Dabei Fehlen eines kompletten Rechtsschenkelblocks.
Ventrikuläre Arrhythmien (EKG)	häufige ventrikuläre Extrasystolen (> 500 pro 24 Stunden) oder nicht-anhaltende oder anhaltende ventrikuläre Tachykardien mit Linksschenkelblock-Morphologie	häufige ventrikuläre Extrasystolen (> 500 pro 24 Stunden) oder nicht-anhaltende oder anhaltende ventrikuläre Tachykardien mit Linksschenkelblock-Morphologie und inferiorer Achse (RVOT-Muster)
Familienanamnese, Genetik	ACM bestätigt bei einem Verwandten 1.Grades, der die Diagnosekriterien erfüllt ACM bei einem Verwandten 1. Grades pathologisch durch Autopsie oder Operation bestätigt Identifikation einer (mutmaßlich) pathogenen Genmutation	ACM bei einem Verwandten 1. Grades, bei dem es nicht möglich/praktibel ist, festzustellen, ob das Familienmitglied die Diagnosekriterien erfüllt vorzeitiger plötzlicher Tod < 35. Lebensjahr aufgrund einer vermutetenn ACM bei einem Verwandten 1. Grades ACM pathologisch oder mittels Diagnosekriterien bestätigt bei einem Verwandten 2. Grades

Linksventrikuläre Beteiligung

	Hauptkriterien	Nebenkriterien
Morpho-funktionelle ventrikuläre Befunde (2D-Echokardiographie, Kardio-MRT oder Angiographie)	globale systolische LV-Dysfunktion (reduzierte RV-EF oder reduziertes globales longitudinales Echo-Strain) mit/ohne LV-Dilatation (erhöhtes LV-EDV, indiziert auf Alter, Geschlecht und Körperoberfläche)	regionale LV-Hypokinesie oder Akiinesie der linksventrikulären freien Wand und/oder des Septums
Strukturelle myokardiale Befunde (Kardio-MRT)	streifiges Late-Gadolinium-Enhancement (LGE) in ≥ 1 LV-Segment (in zwei orthogonalen Ansichten) der freien Wand (subepikardial oder mid-myokardial) und/oder des Septums (excl. septales junktionales LGE)
Repolarisationsstörungen (EKG)		T-Inversion in links präkordialen Ableitungen (V4 bis V6) bei Fehlen eines vollständigen Linksschenkelblocks
Depolarisationsstörungen (EKG)		Niedervoltage (maximale QRS-Amplitude < 0,5 mV) in Extremitätenableitungen (bei Fehlen von Fettleibigkeit, Emphysem oder Perikarderguss)
Ventrikuläre Arrhythmien (EKG)		häufige ventrikuläre Extrasystolen (> 500 pro 24 Stunden) oder nicht-anhaltende oder anhaltende ventrikuläre Tachykardien mit Rechtsschenkelblock-Morphologie (excl. faszikuläre ventrikuläre Tachykardie)
Familienanamnese, Genetik	ACM bestätigt bei einem Verwandten 1.Grades, der die Diagnosekriterien erfüllt ACM bei einem Verwandten 1. Grades pathologisch durch Autopsie oder Operation bestätigt Identifikation einer (mutmaßlich) pathogenen Genmutation	ACM bei einem Verwandten 1. Grades, bei dem es nicht möglich/praktibel ist, festzustellen, ob das Familienmitglied die Diagnosekriterien erfüllt vorzeitiger plötzlicher Tod < 35. Lebensjahr aufgrund einer vermuteten ACM bei einem Verwandten 1. Grades ACM pathologisch oder mittels Diagnosekriterien bestätigt bei einem Verwandten 2. Grades

Algorithmus

Für die phänotypische Charakterisierung der ACM eignet sich folgendes Vorgehen:

Schritt 1: ≥ 1 Haupt- oder Nebenkriterium aus der morphofunktionellen und/oder strukturellen Gruppe der RV-Beteiligung erfüllt?
- nein: Hauptkriterium der strukturellen Gruppe der LV-Beteiligung + (mutmaßlich) pathogene Genmutation → ALVC
- ja → Schritt 2

Schritt 2: ≥ 1 Haupt- oder Nebenkriterium aus der morphofunktionellen und/oder strukturellen Gruppe der LV-Beteiligung erfüllt?
- nein → Schritt 3 (biventrikuläre ACM)
- ja → Schritt 4 (ARVC)

Schritt 3: Anwendung der RV- und LV-Kriterien
- 2 Nebenkriterien: mögliche biventrikuläre ACM
- 1 Hauptkriterien + 2 Nebenkriterien oder 3 Nebenkriterien: Borderline biventrikuläre ACM
- 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium + 2 Nebenkriterien oder 4 Nebenkriterien: sichere biventrikuläre ACM

Schritt 4: Anwendung der RV- und LV-Kriterien
- 2 Nebenkriterien: mögliche ARVC
- 1 Hauptkriterien + 2 Nebenkriterien oder 3 Nebenkriterien: Borderline ARVC
- 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium + 2 Nebenkriterien oder 4 Nebenkriterien: sichere ARVC

Quellen

↑ ^1,0 ^1,1 Kalliopi Pilichou, Gaetano Thiene, Barbara Bauce, Ilaria Rigato, Elisabetta Lazzarini, Federico Migliore, Martina Perazzolo Marra, Stefania Rizzo, Alessandro Zorzi, Luciano Daliento, Domenico Corrado, and Cristina Basso: Arrhythmogenic cardiomyopathy Orphanet J Rare Dis. 2016
↑ Graziano F et al. The 2020 "Padua Criteria" for Diagnosis and Phenotype Characterization of Arrhythmogenic Cardiomyopathy in Clinical Practice. J Clin Med. 2022

[AC-1] 1,0 ^1,1 Kalliopi Pilichou, Gaetano Thiene, Barbara Bauce, Ilaria Rigato, Elisabetta Lazzarini, Federico Migliore, Martina Perazzolo Marra, Stefania Rizzo, Alessandro Zorzi, Luciano Daliento, Domenico Corrado, and Cristina Basso: Arrhythmogenic cardiomyopathy Orphanet J Rare Dis. 2016

[2] Graziano F et al. The 2020 "Padua Criteria" for Diagnosis and Phenotype Characterization of Arrhythmogenic Cardiomyopathy in Clinical Practice. J Clin Med. 2022

[1]

[2]