Linksschenkelblock

Ein Linksschenkelblock ist häufig Ausdruck einer strukturellen oder funktionellen Herzerkrankung. Typische Ursachen sind:

• Linksherzhypertrophie
• koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt
• Kardiomyopathien, insbesondere dilatative Formen
• Myokarditis
• degenerative Veränderungen des kardialen Erregungsleitungssystems

Pathophysiologie

Als kompletter Linksschenkelblock wird eine vollständige Leitungsunterbrechung des linken Tawara-Schenkels bezeichnet. Das Ventrikelseptum wird initial abnorm von rechts nach links erregt. Die Erregung des linken Ventrikels erfolgt anschließend verzögert und sekundär über Impulse aus dem rechten Tawara-Schenkel, die sich inhomogen über Arbeitsmyokard und Purkinjefasern ausbreiten. Daraus resultiert eine ausgeprägte asynchrone ventrikuläre Depolarisation, welche die mechanische Herzfunktion beeinträchtigen kann.

EKG-Morphologie

Der komplette LSB ist insbesondere in den linkspräkordialen Ableitungen erkennbar. Typische Kennzeichen im EKG sind:

• QRS-Dauer ≥ 0,12 s
• breite, häufig gekerbte oder "geslurrte" R-Zacke (Notching) in mindestens zwei linksseitigen Ableitungen (I, aVL, V₅, V₆)
• fehlende Q-Zacken in den Ableitungen I, V₅ und V₆
• tiefe, breite S-Zacken in V₁ und V₂
• sekundäre ST-Strecken- und T-Diskordanz
• verspäteter oberer Umschlagpunkt (OUS) in V₅ oder V₆ (in der Literatur uneinheitlich, meist > 50 ms)

12-Kanal-EKG bei komplettem Linksschenkelblock

Der inkomplette Linksschenkelblock ist durch eine typische Linksschenkelblock-Morphologie bei einer QRS-Dauer < 0,12 s gekennzeichnet. Die Erregungsleitung im linken Tawara-Schenkel ist verzögert, jedoch nicht vollständig unterbrochen. Die klinische Relevanz ist abhängig vom Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung.

Der Linksschenkelblock ist prognostisch relevanter als der Rechtsschenkelblock und geht häufig mit einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion sowie einer erhöhten Gesamtmortalität einher.

Akutes Koronarsyndrom

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom erschwert ein vorbestehender oder neu aufgetretener Linksschenkelblock die elektrokardiographische Beurteilung einer akuten Myokardischämie, da ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen häufig sekundär bedingt sind.

Ein neu aufgetretener (oder vermutlich neuer) Linksschenkelblock ist für sich allein kein STEMI-Äquivalent. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Myokardischämie (z.B. Vorliegen von Sgarbossa-Kriterien) sollte jedoch eine dringliche invasive Abklärung analog zu STEMI-Patienten erwogen werden.

Modifizierte Sgarbossa-Kriterien

Ein isolierter Linksschenkelblock ohne zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung erfordert keine spezifische Therapie. Das weitere Management richtet sich nach der Ursache und der klinischen Situation und umfasst:

• Abklärung möglicher struktureller Herzerkrankungen (z.B. Echokardiographie)
• Behandlung der Grunderkrankung
• bei Herzinsuffizienz und breitem QRS-Komplex (≥ 150 ms) Prüfung der Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie

Eine Herzschrittmacher-Therapie ist nur bei zusätzlicher höhergradiger atrioventrikulärer Leitungsstörung indiziert.

• Ohly A, Kiening M. Kurzlehrbuch EKG – endlich verständlich. 2. Auflage. Elsevier, München, 2015
• European Society of Cardiology (ESC). 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy
• European Society of Cardiology (ESC). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
• Sipahi I et al. Impact of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy. Circulation, 2022